Omfalitida u novorozenců. První příznaky a léčba

Jedná se o zánět zbytku pupečníku a okolních tkání: podkožního tuku, kůže a cév pupku.

Datum aktualizace informací
Počet zobrazení

Toto onemocnění je typické pro novorozenecké období. Infekční zánět pupku je u starších dětí a dospělých extrémně vzácný.

Prevalence patologie ve vyspělých zemích je extrémně nízká – vyskytuje se přibližně u 0,7 % novorozenců a v rozvojových zemích u 8 %. Pokud porod probíhá doma, je riziko vzniku omfalitidy nejvyšší – 22 %. Jedná se o velmi nebezpečný stav, který může vést k závažným, život ohrožujícím komplikacím a vyžaduje okamžitou léčbu. U donošených dětí se její příznaky objevují nejčastěji 5.–9. den života, u nedonošených dětí – 3.–5.

Příčiny

Během těhotenství jsou oběhové systémy plodu a matky propojeny prostřednictvím pupeční šňůry, „řetězce“ pojivové tkáně, která obsahuje krevní cévy. Po porodu se přestřihne pupeční šňůra. Dítěti zůstane pupeční rána (pupeční pahýl). Postupně jeho tkáně odumírají a stávají se příznivým prostředím pro reprodukci patogenních mikroorganismů.

Již během prvních několika hodin je pupeční rána osídlena grampozitivními koky. Brzy se objeví velké množství střevních bakterií. Příčiny omfalitidy jsou výsledkem intenzivní aktivity těchto mikroorganismů a rozvoje zánětlivého procesu v tkáních.

Omfalitida u novorozenců je polymikrobiální infekce, což znamená, že se na jejím vývoji podílí mnoho bakterií – jak aerobních (které ke svému fungování vyžadují kyslík), tak anaerobních (které žijí v podmínkách bez kyslíku). Nejčastěji detekovanými mikroorganismy jsou Staphylococcus aureus, streptokoky, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Bacteroides a Clostridia (včetně patogenů tetanu). Nejčastějším původcem je Staphylococcus aureus, včetně jeho kmenů rezistentních na meticilin (rezistentní vůči antibiotikům).

K rozvoji omfalitidy přispívá několik faktorů:

• vrozené stavy imunodeficiencenapříklad nedostatek adheze leukocytů
• neutrofilní poruchyzejména kongenitální neutropenie a neonatální aloimunitní neutropenie
• vrozené vývojové anomálie: průchodný urachus – vývod, který během nitroděložního vývoje spojuje pupeční šňůru s horní částí močového měchýře (po porodu se normálně uzavře), cysta urachu, průchodný omfalomesenterický vývod – komunikace mezi pupkem a střevní trubicí
• porod v nehygienické podmínky, doma
• chorioamnionitida u ženy během těhotenství – zánět plodových membrán s infekcí plodové vody
• prasknutí membrán, přetrvávající po dlouhou dobu
• nízká porodní váha při narození
• katetrizace pupeční cévy

Klasifikace

V závislosti na klinické formě onemocnění se rozlišují následující typy omfalitidy:

• Hnůj (jednoduché). Pupeční rána se po dlouhou dobu nehojí, pravidelně se pokrývá krustou, z níž se uvolňuje tekutina a hnis. V oblasti pupečního prstence dochází k zarudnutí a otoku. Někdy se vytvoří houbovitý výrůstek zvaný houba. Vzniká v důsledku růstu granulační tkáně v oblasti pupku.
• Flegmonous (difuzně hnisavý). Infekční proces se šíří do okolních tkání. V oblasti pupku dochází k zarudnutí a otoku tkáně. Pupeční rána ulceruje a uvolňuje se z ní hnis. Vzniká flegmóna (zánět podkožní tukové tkáně) přední stěny břišní. Současně se zhoršuje celkový stav dítěte: začíná být letargické, odmítá se krmit a má horečku.
• Nekrotický . Při této formě onemocnění dochází k nekróze (odumírání) tkání – pupeční pahýl, kůže, podkoží. Zbytek pupeční šňůry získá špinavě hnědý odstín a nepříjemný zápach. Nekróza se může šířit všemi vrstvami břišní stěny a vést k zánětu pobřišnice – zánětu v dutině břišní. Tato forma onemocnění je způsobena anaerobními mikroorganismy.

Existuje také několik stupňů omfalitidy v závislosti na závažnosti infekčního procesu:

• 1. stupeň. V cévách pupečníku vzniká zánět, uvolňuje se hnis, objevuje se nepříjemný zápach.
• stupně II. V oblasti kolem pupku se spojuje flegmóna přední břišní stěny.
• III stupně. Proces je zobecněný. Rozvíjejí se závažné komplikace, jako je sepse (v tomto případě se nazývá pupeční sepse), diseminovaná intravaskulární koagulace, šok a je narušena činnost všech orgánů.
• IV stupeň. Rozvíjí se rozsáhlé poškození přední břišní stěny a závažné komplikace popsané v předchozím odstavci.

Příznaky

Je důležité co nejdříve rozpoznat první příznaky omfalitidy a okamžitě zahájit léčbu. Hlavní projevy onemocnění:

• pupeční rána se dlouho nehojí
• v oblasti pupeční rány se objevilo zarudnutí a otok
• pupeční rána je pokryta krustou a pravidelně se z ní uvolňuje tekutina a hnis
• z pupeční rány vychází nepříjemný zápach
• v oblasti pupeční rány se objevil charakteristický růst ve tvaru houby
• krvácení z pupeční rány
• letargie, ztráta chuti k jídlu, horečka jsou zlověstné příznaky, které naznačují zobecnění procesu

Při hnisavé omfalitidě je léčba indikována v nemocnici, na oddělení dětské chirurgie.

Metody diagnostiky

Při podezření na omfalitidu lékař pečlivě vyšetří dítě. Posoudí nejen stav pupeční rány, ale prohlédne i sliznice, kůži, poslechne plíce a srdce, změří tělesnou teplotu, zkontroluje funkce nervové soustavy.

Součástí vyšetření je:

• Kompletní krevní obraz se stanovením hladiny C-reaktivního proteinu. Vyšetření se opakuje po kúře antibakteriální terapie nebo po 72 hodinách, pokud nedojde ke zlepšení při užívání antibiotik.
• Mikrobiologické vyšetření hnisu z pupeční rány pomáhá určit, které bakterie způsobily omfalitidu a posoudit jejich citlivost na antibakteriální léky.
• Ultrazvuk břišní dutiny pomáhá identifikovat zánětlivý proces v něm.

V některých případech omfalitidy u dětí musí být provedena diferenciální diagnostika, nejčastěji u onemocnění, jako jsou:

• Otevřený urachus je komunikace mezi močovým měchýřem a pupkem. V tomto případě je pozorován výtok z pupku, který lze považovat za známku infekčního procesu.
• Pupeční granulomy se obvykle objevují asi týden po narození a jsou růžové barvy a mají jemnou, sametovou texturu. Při poškození často uvolňují čirou tekutinu nebo krev, protože jejich tkáň je velmi jemná.
• Pupeční polypy jsou husté útvary. Obvykle nevedou k infekci. Léčí se chirurgickou excizí.
• Funisitida je zánět pupeční šňůry. Zároveň působí vlhko a nepříjemně zapáchá. Tento stav se liší od omfalitidy tím, že zánět se vyvíjí pouze ve vnějších vrstvách pupeční šňůry a nešíří se do jejích cév.

terapie

Hlavní metodou léčby omfalitidy u dětí je antibakteriální terapie. V kombinaci s kyselinou klavulanovou se používají širokospektrá antibiotika ze skupiny penicilinů a aminoglykosidů. U jednoduché omfalitidy se léky užívají perorálně – ve formě lékových forem k polykání. V některých případech je vhodnější použít antibakteriální léky v injekční formě (ve formě injekcí):

• v těžkých případech onemocnění, kdy je nutné poskytnout neodkladnou lékařskou péči a rychle dosáhnout požadované koncentrace antibiotika v těle
• u předčasně narozených dětí, zejména těch s kriticky nízkou porodní hmotností
• pokud je dítě v kritickém stavu a nemůže jíst
• v případě jiných kontraindikací perorálního podávání léků

Při léčbě antibiotiky se tři dny sleduje stav dítěte – měl by se zlepšit. Kompletní krevní obraz se opakuje, aby se určila hladina C-reaktivního proteinu, aby bylo možné sledovat, jak se mění dynamika zánětlivého procesu v těle. Pokud pomáhají antibiotika první linie, pak je průběh léčby 5-7 dní, a pokud jsou neúčinné, jsou změněny na jiné antibakteriální léky, obvykle cefalosporiny druhé generace.

Souběžně s antibakteriální terapií je nutné léčit pupeční ránu. Obvykle používají 4% roztok chlorhexidinu, 1% vodný roztok methylenové modři, brilantní zeleň, fukorcin. Před nasazením antibiotik je nutné odstranit pupeční pahýl.

Pokud se infekce rozšířila na přední břišní stěnu a omfalitida je komplikována nekrotizující fasciitidou (infekční zánět a odumírání tkáně pod kůží, hluboká fascie) nebo myonekrózou (infekční zánět a odumírání svalů břišní stěny), pak je nutná urgentní konzultace s dětským chirurgem. Je nutné vyříznout mrtvou tkáň, aby se zabránilo šíření infekčního procesu.

Možné komplikace

Nejčastější a nejzávažnější komplikací omfalitidy je pupeční sepse, stav, kdy se v těle rozvíjí generalizovaná (systémová) zánětlivá reakce. Může vést k septickému šoku a smrti. To je důvod, proč je třeba co nejrychleji diagnostikovat a léčit omfalitidu. Podle některých údajů je bakteriémie (přítomnost bakterií v krvi) zjištěna u 13 % dětí s omfalitidou.

Další možné komplikace:

• Peritonitida – zánět v dutině břišní
• Střevní gangréna
• Eviscerace tenkého střeva – jeho výstup za dutinu břišní
• Absces (absces) jater
• Septická umbilikální arteritida – zánět stěn pupečníkových tepen, které se stávají zdrojem sepse
• Trombóza portální žíla.
• Nekrotizující fasciitida – infekce měkkých tkání umístěných pod kůží a hlubokých fascií. Jedná se o vzácnou komplikaci, která však rychle postupuje a je smrtelná v 60–85 % případů.

Prevence

Prevence omfalitidy u novorozenců se skládá ze dvou bodů:

• Porod v podmínkách, kdy jsou dodržovány zásady asepse a antisepse. Tedy v porodnici. Zdravotníci řádně ošetří pupečníkový pahýl a přijmou veškerá opatření k prevenci infekce.

• Správná péče o pahýl pupeční šňůry. Obvykle do dvou týdnů mumifikuje a odpadne. Pupeční rána se zcela zhojí během 3-4 týdnů. Není potřeba vytvářet sterilní podmínky, používat antiseptika nebo cíleně odstraňovat pahýl. Stačí ji jednoduše udržovat v čistotě, dbát na to, aby se neznečistila močí a výkaly a nezranila se.

Předpověď

Úmrtnost na všechny formy omfalitidy je 7–15 %. U nekomplikovaných případů bývá prognóza příznivá – včasná léčba antibiotiky pomáhá zničit zdroj infekce. Pokud nastanou komplikace, frekvence nepříznivých výsledků se výrazně zvyšuje.

Hlavní

• Omfalitida je infekční zánět pupeční rány a okolních tkání u novorozenců.
• V moderních vyspělých zemích, kde ženy rodí v patřičně vybavených porodnicích, je tato patologie velmi vzácná.
• Příčinou omfalitidy jsou bakterie. Onemocnění může vést k vážným komplikacím a smrti, proto je potřeba jej co nejrychleji diagnostikovat a léčit.
• Nejčastěji lékař stanoví diagnózu na základě výsledků vyšetření. Standardní vyšetření zahrnuje celkový krevní test, mikrobiologické vyšetření výtoku z pupeční rány (se stanovením citlivosti na antibiotika) a ultrazvuk břišních orgánů.
• Hlavními metodami léčby omfalitidy jsou antibiotická terapie a léčba pupeční rány antiseptiky.
• Nejzávažnější komplikací omfalitidy u novorozenců je pupeční sepse.
• Pokud onemocnění probíhá bez komplikací, je prognóza ve většině případů příznivá – při včasném zahájení antibakteriální léčby.

Zdroje:

1. Golovanov V.N., Pulikov A.S., Kin V.O., Tolstonogova N.I., Khokhlov E.V. Hnisavá zánětlivá onemocnění pupku u novorozenců // Bulletin Khakass State University pojmenovaný po. N. F. Katanova, 2015
2. Ryumina I.I., Zubkov V.V., Nagoran M.V., Orlovskaya I.M., Kuhartseva M.V., Markelova M.M., Aleksandrovsky A.V. Omfalitida u novorozenců // RASPM, 2018
3. Zubkov V.V., Ryumina I.I. Péče o pupeční šňůru, prevence a léčba omfalitidy // Neonatologie: novinky, názory, školení, 2014
4. Nizyaeva N.V. Histologická kritéria zánětlivých změn ve fetálních membránách placenty a pupeční šňůry // International Journal of Applied and Fundamental Research, 2018.