Erysipelas – Dermatologické poruchy – MSD Manual Professional Edition

Erysipelas (erysipelas) je varianta povrchové flegmóny s poškozením lymfatických cév dermis. Diagnóza se provádí na základě klinických údajů. Léčba je perorální nebo parenterální antibiotiky.

• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |

Erysipelas by neměl být zaměňován s erysepiloidem, kožní infekcí způsobenou Erysipelothrix rhusiopathiae .

Erysipelas je klinicky charakterizován hladkými, vyvýšenými, indurovanými a bolestivými plaky s výraznými okraji. Erysipelas je často doprovázen vysokou horečkou, zimnicí a malátností.

Existuje také bulózní forma erysipelu.

Projevy erysipelu
Erysipelas (na obličeji)

Erysipelas je charakterizován výskytem hladkých, vyvýšených, zatvrdlých a bolestivých vyrážek podobných plaku s jasnými okraji.

. Přečtěte si více

Obrázek poskytl Thomas Habif, MD.

Měli byste věnovat pozornost ostré demarkační linii a jasně červené barvě: to jsou znaky, které odlišují erysipel od flegmóny.

. Přečtěte si více

© Springer Science+Business Media

Erysipelas (bulózní) zánět

Tento obrázek ukazuje bulózní formu erysipelu.

Obrázek s laskavým svolením Karen McKoy, MD.

Erysipelas (na obličeji)

Erysipelas je charakterizován výskytem hladkých, vyvýšených, zatvrdlých a bolestivých vyrážek podobných plaku s jasnými okraji.

. Přečtěte si více

Obrázek poskytl Thomas Habif, MD.

Měli byste věnovat pozornost ostré demarkační linii a jasně červené barvě: to jsou znaky, které odlišují erysipel od flegmóny.

. Přečtěte si více

© Springer Science+Business Media

Erysipelas (bulózní) zánět

Tento obrázek ukazuje bulózní formu erysipelu.

Obrázek s laskavým svolením Karen McKoy, MD.

Erysipelas je nejčastěji způsoben beta-hemolytickými streptokoky skupiny A (nebo méně často skupiny C nebo G) a obvykle se vyskytuje na nohou a obličeji.

Mezi další případy patří Staphylococcus aureus (včetně rezistence na meticilin S. aureus [MRSA]), Klebsiella pneumoniae , Haemophilus influenzae , Escherichia coli , Staphylococcus varující , Streptococcus pneumoniae , Streptococcus pyogenes a zástupci Moraxella .

Erysipel se může opakovat a způsobit chronický lymfedém.

Komplikace erysipelu obvykle zahrnují tromboflebitidu, abscesy a gangrénu.

Diagnostika erysipelu

• Klinické hodnocení
• Krevní kultura

Diagnóza erysipelu je stanovena na základě klinického obrazu; kulturní vyšetření se provádí u pacientů se známkami intoxikace.

Erysipelas na obličeji je třeba odlišit od herpes zoster, angioedému a kontaktní dermatitidy. Difuzní zánětlivý karcinom prsu lze také zaměnit s erysipelem.

Léčba erysipelu

• Perorální nebo parenterální antibiotika

Perorální antibiotika Léčba první linie erysipelu zahrnuje jedno z následujících (1):

• Penicilin V 500 mg každých 6 hodin
• Amoxicilin 875 mg každých 12 hodin
• Cephalexin 500 mg každých 6 hodin
• Cefadroxil 500 mg každých 12 hodin nebo 1 g jednou denně

Parenterální antibiotikum (v těžkých případech) 1. linie je parenterální vodný krystalický penicilin G podávaný v dávce 4 miliony jednotek IV každé 4 hodiny. Alternativní parenterální antibiotika zahrnují ceftriaxon 1–2 g IV jednou denně a cefazolin 1–1 g IV každých 2 hodin.

Délka léčby závisí především na klinické odpovědi a není určena pevným časovým intervalem.

V Evropě se v léčbě erysipelu osvědčily prinstinamycin (neregistrovaný v Ruské federaci) a roxithromycin.

MRSA je u pacientů s erysipelem vzácná a přidání antibiotik, která jsou také účinná proti MRSA, obvykle poskytuje omezený další přínos. Pokud je však MRSA identifikována kultivací nebo je-li silně podezření na infekci MRSA, lze přidat vhodné antibiotikum, jako je klindamycin, sulfamethoxazol/trimethoprim, doxycyklin, linezolid nebo vankomycin. Infekce způsobené meticilin-senzitivní S. aureus , lze léčit dikloxacilinem.

Při erysipelu pomáhá klid na lůžku a zvýšená poloha nohy. Studené obklady a analgetika mohou zmírnit místní nepohodlí.

Mykózy nohou mohou být vstupním bodem pro infekci a mohou vyžadovat antifungální léčbu, aby se zabránilo opakování.

Kompresní terapie (např. boty Unna a kompresní ponožky) může být také užitečná u erysipelu na dolních končetinách.

Léčebné reference

1. 1. Brindle R, Williams OM, Barton E, Featherstone P: Hodnocení antibiotické léčby celulitidy a erysipelu: Systematický přehled a metaanalýza. JAMA Dermatol 155(9):1033–1040, 2019. doi: 10.1001/jamadermatol.2019.0884

Základy

• Erysipelas je podezřelý, když jsou plaky lesklé, vystouplé, zatvrdlé a bolestivé s ostrými hranami, zvláště pokud jsou přítomny systémové příznaky (např. horečka, zimnice, malátnost).
• Erysipelas je nejčastěji způsoben beta-hemolytickými streptokoky skupiny A (nebo méně často skupiny C nebo G) a obvykle se vyskytuje na nohou a obličeji.
• Léčba erysipelu perorálními antibiotiky zaměřenými na streptokoky, včetně penicilinu, amoxicilinu, cefalexinu nebo cefadroxilu; v těžkých případech použijte parenterální antibiotika, jako je penicilin, a u pacientů alergických na penicilin, ceftriaxon nebo cefazolin.
• Léčba infekcí citlivých na meticilin S. aureus dikloxacilin.
• Při podezření na MRSA by měl být pacient léčen klindamycinem, sulfamethoxazolem/trimethoprimem, doxycyklinem, vankomycinem nebo linezolidem.

Po mnoho desetiletí je erysipel v kompetenci infekční kliniky. Výjimkou jsou pacienti s komplikovanými formami erysipelu, kteří jsou hospitalizováni v chirurgických nemocnicích. Léčba pacientů s erysipelem se v současnosti provádí diferencovaně s přihlédnutím ke klinické formě a závažnosti onemocnění. V současné době je jedním z hlavních principů etiotropní léčby erysipelu předepisování antibiotik. Optimalizace antibakteriální terapie erysipelu ukazuje, že načasování úlevy od syndromu intoxikace a lokálního procesu u pacientů s primární, opakovanou a vzácně recidivující formou erysipelu nemá významné rozdíly při předepisování penicilinů, cefalosporinů, fluorochinolonů a kombinace penicilinů, cefalosporinů. U těžkých forem primárního a recidivujícího erysipelu jsou však nejúčinnější cefalosporiny, fluorochinolony v monoterapii a kombinace penicilinů a cefalosporinů u pacientů s často recidivující formou bez ohledu na závažnost onemocnění (V.Kh. Fazylov et al. ., 2003). Antibakteriální terapie se provádí antibiotiky, které se dříve nepoužívaly k léčbě relapsů.

Linkomycin byl navržen jako léčebný a zároveň antirelapsový prostředek, který působí bakteriostaticky nejen na bakteriální, ale i na L-formy streptokoka včetně perzistentních forem (V.L. Čerkasov, 1986). V posledních letech se účinnost terapie linkomycinem u pacientů s erysipelem začíná postupně snižovat. V závažných případech erysipelu s rozvojem komplikací je možné kombinovat benzylpenicilin s gentamicinem, který se podává intramuskulárně v dávce 240 mg jednou denně po dobu 1-5 dnů. Pro zvýšení terapeutické účinnosti léků penicilinu, linkosamidové řady, aminoglykosidů a snížení počtu a závažnosti alergických reakcí bylo navrženo podávat pacientům s erysipelem endolymfatická antibiotika, a to jak přímým [A.S. Ermolov a kol., 7] a nepřímé [Yu.M. Ambalov, 1989] metod. Elektroforetická saturace lymfatického systému antibiotikem v kombinaci s laserovou terapií (D.A. Valishin et al., 1991), využití komplexu přirozených cytokinů (perfusát xenosleziny) metodou nepřímé endolymfatické terapie (N.G. Vasilyeva et al., 2003). Komplex terapeutických metod patogenetické léčby zahrnuje detoxikační terapii pomocí glukózo-solných, koloidních roztoků aj. Mezi léky s angioprotektivním a antioxidačním účinkem patří pentoxifylin, trental, xantinol nikotinát, vasoprostan, troxerutin, anavenol, detailex, endotelin, emoxypin, reamberin aj. Se silnou infiltrací kůže v místě zánětu jsou indikovány nesteroidní antiflogistika: chlotazol, butadion, indometacin na 2003-10 dní. Pacientům s erysipelem je třeba předepsat komplex vitamínů A, B, C, průběh 15-2 týdnů. V případě recidivující formy erysipelu na pozadí antibakteriální terapie se závažnými příznaky lymfostázy je indikována hormonální terapie. Glukokortikoidy mají protizánětlivý, desenzibilizující účinek a normalizují výměnu tkáňových biologicky aktivních látek, které se významně podílejí na úpravě poruch mikrocirkulace v kůži a také zabraňují rozvoji a proliferaci pojivové tkáně v oblasti zánětu a potlačují senzibilizaci buněk imunitního systému na tkáňové autoantigeny. U recidivujícího erysipelu byl pozorován výrazný antialergický a antihistaminový účinek při kombinaci ketotifenu a imunomodulátoru leakadinu, lidského imunoglobulinu.

Určité pozitivní výsledky byly získány při použití dalších imunokorekčních látek u pacientů s erysipelem: nukleinát sodný, levomisol, pentoxyl, methyluracil, thymalin, thymogen, tactivin, splenin, vilosen, zaditen, glyceram, bimethyl, dimefosfon, imunofan, polyoxidonium, tamerit atd.

V posledních letech se objevují zprávy o úspěšném použití ozonoterapie a autologní krve v léčbě erysipelu. Yu.M. Ambalov vyvinul originální modifikaci autohemoterapie pomocí autologního hemolyzátu, jejíž zavedení má normalizační účinek na řadu ukazatelů nespecifické i specifické rezistence a také pomáhá snižovat frekvenci relapsů onemocnění.

V léčbě pacientů s erysipelem se využívá laserové záření (E.N. Abuzyarova, 1999; VM Manteifel et al., 1998, 2000), které zlepšuje mikrocirkulaci krve se zlepšenou trofismem poškozených tkání, snižuje aktivitu zánětlivého procesu a upravuje lokální imunitní stav, stimuluje buněčnou regeneraci poškozených orgánů, obnovu jejich strukturální a funkční užitečnosti, normalizaci ukazatelů peroxidace lipidů a cyklické nukleotidy krevní plazmy (V.A. Builin, 2000; T.Y. Karu, 2001; A.C. Amaral, 2001).

Poprvé byla navržena speciálně vybraná kolekce léčivých rostlin s antimikrobiálními, protizánětlivými, desenzibilizujícími a dalšími účinky pro léčbu erysipelu a lékových alergií (A.A. Druganina, L.V. Pogorelskaya 1984).

Použití šťávy Kalanchoe a jitrocele ve formě pleťových vod má pozitivní lokální účinek [A.A. Sokol a kol., 1973]. JIM. Kovaleva (1981) zaznamenal pozitivní účinek aplikací s dimexidem, které mají schopnost výrazně zvýšit propustnost kůže pro různé látky v ní rozpuštěné a mají analgetický a antibakteriální účinek. Pro lokální léčbu se doporučuje rozpustit v něm penicilin, difenhydramin a hydrokortison. Dimexid je kontraindikován pro obličejový erysipel. U erytematózně-bulózní formy erysipelu se na jednom z okrajů naříznou neporušené puchýře a exsudát se uvolní. Na místo zánětu se aplikují obvazy s antiseptikem (furacilin, rivanol, dimexid, dioxidin, ektericid, chlorofyllipt). Na erodovaný povrch s hojným serózním výbojem jsou aplikovány obvazy – mangan-vazelínová, s roztokem furatsilinu. Obvazy se mění 2krát denně. V akutním období zakázáno použití Višnevského masti, ichtyolu, streptocidní emulze, masti s antibiotiky, sulfonamidů. Zvyšují exsudaci, přispívají k rozvoji bulózních a hemoragických forem erysipelu, stejně jako povrchové nekrózy, způsobují alergické reakce a zpomalují reparační procesy [S.P. Shchepkin, 1994; A.V. Bezuglyi, 1998]. Pacienti s těžkými formami onemocnění s komplikacemi ve formě flegmony, nekróz na pozadí endotoxikózy podstupují chirurgickou léčbu – otevření hnisavého ložiska s maximální excizí všech viditelných nekrotických změněných tkání a drenáží úniků [O.M. Shirshov, 1999; M.P. Korolev a kol., 2000]. U dlouhodobých erozí, zbavených hnisavého výboje, se aplikuje Shostakovsky balzám a peloidin. Používá se roztok chlorofylliptu zředěný 5-6krát 0,25% novokainem. Po zaschnutí povrchu se objeví granulace, maže se 10% metyluracilovou mastí, dále se používá olejový roztok chlorofylliptu, rybí tuk, šípkový olej, rakytník.

V akutním období erysipelu je předepsáno UV záření do oblasti zánětu a UHF do oblasti regionálních lymfatických uzlin pro 2-3 procedury. Po eliminaci celkového toxického syndromu je předepsán průběh induktotermie renální oblasti. UV záření je kontraindikováno u lymfostázy a posttromboflebitického syndromu, protože zvyšuje hladinu histaminu v kůži a způsobuje popáleniny s následnou tvorbou trofických vředů. Pokud v období rekonvalescence přetrvává kožní infiltrace, edematózní syndrom a regionální lymfadenitida, jsou předepsány aplikace ozokeritu, parafínu (obličej), elektroforéza s lidázou ve stadiu vzniku elefantiázy, chlorid vápenatý, radonové koupele, magnetoterapie (L.V. Potashov et al., 1993; M. V. Shipilov et al., 2000).

Nespokojenost s výsledky léčby erysipelu nás nutí přehodnotit základní přístupy k léčbě erysipelu a pozorování rekonvalescentů. Námi navržená metoda pro aktivní komplexní patogenetickou léčbu pacientů s erysipelem s lokálními aplikacemi galavtilinu, kombinující konzervativní terapii a chirurgické intervence u zdroje zánětu, umožňuje dosáhnout rychlého příznivého průběhu onemocnění, regrese zánětu, zabránění vzniku komplikací, dřívější normalizace změn hematologických indexů intoxikace, krevních parametrů a zkrácení doby pobytu pacientů v nemocnici. Dispenzarizaci rekonvalescentního erysipelu by měli provádět lékaři v infekčních ordinacích, specializovaných odděleních a centrech. Doba klinického pozorování je 2-3 roky, pokud během tohoto období nedochází k relapsům. Pro prevenci a včasné odhalení relapsů u léčených pacientů provádíme následující organizační, léčebná a diagnostická opatření. Prospektivní pozorování rekonvalescentů s ambulantním vyšetřením a léčbou; tvorba rizikových skupin z osob s častými a sezónními recidivami, přítomnost reziduálních účinků na postiženou končetinu. Léčba základních onemocnění se provádí na jaře a v zimě, včetně vitaminové terapie, adaptogenů, léčivých rostlin a fyzioterapeutické léčby.

Zkvalitnění a optimalizace komplexní terapie erysipelu pomocí moderních léků a dispenzárního pozorování rekonvalescentů je naléhavým problémem účinné úlevy od akutního procesu, prevence komplikací a prevence recidiv.