Doporučení pro odběr, skladování a použití odsátého mateřského mléka »Porodnictví a gynekologie

Metodická příručka „Doporučení pro odběr, uchovávání a použití odsátého mateřského mléka“ (2021) byla vytvořena početným týmem autorů z předních specializovaných lékařských pracovišť Ruské federace. Byly vyvinuty na základě doporučení International Academy of Breastfeeding Medicine (ABM), literárních údajů a výsledků vědeckého výzkumu Národního lékařského výzkumného centra pro zdraví dětí ruského ministerstva zdravotnictví z let 2010 až 2019. Doporučení byla schválena s Národním střediskem lékařského výzkumu pro zdraví dětí ruského ministerstva zdravotnictví (iniciátorem tohoto projektu), Národním střediskem lékařského výzkumu AGP pojmenovaným po. akad. V.I. Kulakov z Ministerstva zdravotnictví Ruska a Federálního státního rozpočtového orgánu „Federální výzkumné centrum pro výživu a biotechnologie“. Regulační dokumenty k zajištění implementace doporučení v praktické činnosti lékařských organizací v Ruské federaci: Vyhláška Ministerstva zdravotnictví Ruska ze dne 20.10.2020. října 1130 č. 12.11.2020n „O schválení Postupu pro poskytování lékařské péče v Ruské federaci obor porodnictví a gynekologie“ (registrováno na Ministerstvu spravedlnosti Ruska dne 60869. listopadu 3.3686, č. 21); SanPiN 15.02.2021-62500 „Hygienické a epidemiologické požadavky na prevenci infekčních nemocí“ (registrováno na Ministerstvu spravedlnosti Ruska dne XNUMX. února XNUMX, č. XNUMX).

Základní pojmy

Odsáté mateřské mléko je přírodní (syrové) mateřské mléko, které neprošlo žádnou speciální úpravou. Odsáté chlazené mateřské mléko je mateřské mléko skladované při teplotě 4±2 °C v chladícím prostoru domácí chladničky. Odsáté zmrazené mateřské mléko je mateřské mléko skladované při teplotě minus 18–20 °C v mrazicím oddílu domácí chladničky. Individuální banka mateřského mléka – zásoba mateřského mléka matky (chlazené nebo mražené), sbírané po částech do sterilních nádob, skladované při nízkých teplotách a určené ke krmení dítěte.

Doporučení pro sběr, skladování a používání odsátého mateřského mléka

Vytvořeno na základě protokolu International Academy of Breastfeeding Medicine AVM 47. Úrovně důkazů IA, IB, IIA, IIB, III a IV jsou stanoveny na základě pokynů 48 .

UCHOVÁVÁNÍ VYTLAČOVANÉHO MATŘESKÉHO MLÉKA

1. Uchovávání mateřského mléka při pokojové teplotě Podle doporučení Mezinárodní akademie kojené medicíny (ABM) lze odstříkané mateřské mléko skladovat při pokojové teplotě (do 29 °C) od okamžiku odsátí, optimálně ne déle než 4 hodiny a přijatelné až 6-8 hodin ve velmi čistých podmínkách 47 . Současně, s přihlédnutím k výsledkům domácích studií 27 a doporučením odborníků z Federálního státního rozpočtového ústavu „Federálního výzkumného centra pro výživu a biotechnologie“ a Ústředního výzkumného ústavu epidemiologie Rospotrebnadzor, je v naší zemi optimální skladovat odsáté mléko po dobu ne delší než 2–4 hodiny při teplotě nepřesahující +25 °C, což je v souladu s požadavky na mikroklima v lékařských organizacích předepsaných v SanPin 2.1.3678-20 (příloha 3) 52. 2. Uchovávání mateřského mléka v chladničce Odsáté mateřské mléko lze dle doporučení International Academy of Breastfeeding Medicine uchovávat v chladničce při teplotě +4 °C, optimálně až čtyři dny, přijatelné až 5– 8 dní ve velmi čistých podmínkách 47,53. Řada vědeckých studií však prokázala, že v mateřském mléce při skladování dochází k určitým změnám. Jedna studie konkrétně ukázala, že skladování mateřského mléka v chladničce při teplotě 4 ± 2 °C již druhý den vede k postupnému snižování jeho antioxidační aktivity 19 . Ve studii provedené v National Medical Research Center of AGP pojmenované po. akad. IN A. Kulakova byl zjištěn pokles míry přežití o 2/3 počtu všech živých buněk mateřského mléka již během prvních čtyř hodin jeho skladování, bez ohledu na zvolený teplotní režim, při současném chlazení mléka. do +4 °C umožnilo prodloužit dobu této úrovně přežití buněk na 24 hodin 54. Ve studiích provedených ve Federální státní instituci National Medical Research Center for Children’s Health byla při hodnocení mikrobiologické bezpečnosti skladování mateřského mléka stanovena optimální doba skladování při teplotě 4 ± 2 °C po dobu nejvýše 24 hodin 27, zatímco optimalitu tohoto režimu a doby skladování potvrdili i odborníci z Federálního státního rozpočtového ústavu „Federální výzkumné centrum pro výživu a biotechnologie“ a Ústřední výzkumný ústav epidemiologie Rospotrebnadzor. U nás se tedy nedoporučuje překračovat výše uvedenou dobu skladování u odsátého mateřského mléka (tj. ne déle než 24 hodin při teplotě 4±2 °C). 3. Skladování mateřského mléka v mrazáku V protokolu Mezinárodní akademie kojení medicíny se za optimální dobu skladování mateřského mléka při teplotě nižší než –4 °C považuje 3–6 měsíců, přípustná je až 12 měsíců. , s přihlédnutím k výsledkům studií, které prokázaly dobrou míru uchování esenciálních látek v mateřském mléce, biologicky aktivních látek a její mikrobiologickou bezpečnost i při takto dlouhodobém skladování 11, 15–18, 26, 47, 55. Spolu s tím řada dalších vědeckých studií prokázala, že již po 3 měsících od zahájení skladování mraženého mléka v něm výrazně klesá množství tuku, bílkovin, sacharidů a snižuje se energetická hodnota, zejména v důsledku „ztráty“ tuku 9, 10, 56. Jiní autoři zaznamenali významný pokles množství vitaminu C již po 1 měsíci skladování zmrazeného mléka 12, 13. Navíc bylo zjištěno, že při zmrazení mateřského mléka dochází k rychlému poklesu jeho antioxidační aktivity 19 a po 3 měsících skladování výrazně klesá hladina laktoferinu a baktericidní aktivita 20, 21. S ohledem na nejednoznačnost aktuálně dostupných vědeckých údajů, jakož i výsledků tuzemských studií hodnotících biologické vlastnosti a mikrobiologickou bezpečnost mateřského mléka skladovaného při nízkých teplotách 26, 57, je optimální doba skladování mateřského mléka při teplotách pod -18 °C v naše země by měla být považována za 3 měsíce (tabulka 2). Navzdory existujícím studiím, které prokazují možnost bezpečného uchování mateřského mléka v lednici po dobu až 4–8 dnů a zmrazeného až po dobu 6–12 měsíců, je nepravděpodobné, že tato období budou mít velký praktický význam jak v lékařské praxi. organizací i doma s přihlédnutím ke zjištěnému, byť nevýznamnému, ale postupnému poklesu nutriční a biologické hodnoty mateřského mléka při jeho skladování. Optimální trvanlivost mateřského mléka od okamžiku odsátí je uvedena v tabulce. 2. Podle doporučení ABM by mělo být odsáté mateřské mléko před zmrazením předchlazeno na +4–6 °C (do 0,5 hodiny). 4. „Expanze“ mléka během zmrazování Vzhledem k tomu, že mateřské mléko se zmrazováním „roztahuje“, musí být při plnění nádoby mlékem ponechán prostor v horní části nádoby. Skladování mléka v malých dávkách, např. 60–120 ml, je vhodné pro jeho pozdější použití. 5. Míchání mléka Jednotlivé označené nádoby s odsátým vychlazeným mlékem, umístěné v chladničce k uskladnění během prvních 150 hodin po odsátí, lze doplnit do objemu nejvýše XNUMX ml předchlazenými novými porcemi odsátého mléka. Teplé, čerstvě odsáté mateřské mléko by se nemělo přidávat do mléka, které již bylo zchlazeno nebo zmraženo. Pokud má matka možnost odsát mléko vícekrát denně, lze mléko doplnit novými porcemi nejpozději do 24 hodin od okamžiku odsátí první porce. Doporučená frekvence přidávání mléka do stejné nádoby není více než 5krát za 24 hodin. V budoucnu lze takové mléko zmrazit na t = -18–20 °C. Po dokončení míchání by měl být na etiketě zaznamenán datum a čas prvního a posledního přidání mléka. 6. Místo skladování Hermeticky uzavřené nádoby s odsátým mateřským mlékem lze doma uchovávat v domácí chladničce spolu s potravinami za předpokladu, že nádoby jsou označeny datem odsátí (úroveň důkazu IV).

POUŽÍVÁNÍ UCHOVÁVANÉHO MATERSKÉHO MLÉKA

• Rozmrazené a ohřáté mléko by mělo být okamžitě použito ke krmení dítěte;
• Rozmrazené mléko by nemělo být skladováno při pokojové teplotě déle než 2 hodiny (úroveň důkazu IIB) 58 ;
• Rozmražené mateřské mléko, které nebylo ohřáté, lze dále uchovávat v chladničce při teplotě 4–6 °C nejdéle 24 hodin od okamžiku rozmrazení;
• Rozmrazené mléko nepoužité ke krmení dítěte nelze znovu zmrazit a musí být zlikvidováno do 24 hodin od okamžiku rozmrazení;
• Nespotřebované mléko by mělo být zlikvidováno buď okamžitě, nebo (je-li to nutné) do 1–2 hodin po ukončení krmení (úroveň důkazu IV).

Při použití posilovače mateřského mléka se přidává do odsátého mléka bezprostředně před krmením dítěte.

4. Vůně skladovaného mléka

Mléko skladované v chladničce a mrazáku má zápach odlišný od nativního mléka, který se objevuje v důsledku oxidace mastných kyselin v něm během hydrolýzy tuku a odbourávání triglyceridů působením lipázy mateřského mléka 62 . Vzhled zvláštního zápachu není známkou nekvalitního mléka.

Proces lipolýzy má antimikrobiální účinek tím, že inhibuje růst bakterií ve skladovaném mléce 58 .

Menší vliv na vznik takového zápachu má skladování mléka při teplotě −80 °C 63 nebo jeho zahřívání ve velmi horké vodě vedoucí k deaktivaci lipázy. Zahřívání mléka na teploty nad 40 °C se však nedoporučuje, protože to snižuje obsah tuku a může vést ke zničení mnoha imunologicky aktivních proteinů (úroveň důkazu IIB) 47 .

POKYNY PRO ODBĚR, SKLADOVÁNÍ A POUŽÍVÁNÍ VYSTŘEDOVANÉHO MATERSKÁHO MLÉKA VE ZDRAVOTNICKÝCH ORGANIZACÍCH

Zdravotnická organizace musí vypracovat a schválit pokyny (místní protokol) pro přípravu matek na odsávání a umožnění odběru a skladování odsátého mléka, jakož i požadavky na nádobí, zdravotnické produkty pro sběr a skladování odstříkaného mateřského mléka, technologie pro skladování mléka a rozmrazování a přípravě mléka pro krmení dítěte. Musí být schválen postup pro jednání zdravotnického personálu, který poskytuje pomoc matkám a monitoruje proces sběru a skladování odsátého mléka.

Pokyny pro odběr, uchovávání a použití odstříkaného mateřského mléka by měly směřovat k minimalizaci rizik mikrobiální kontaminace, maximalizaci zachování nutriční a biologické hodnoty mateřského mléka a měly by obsahovat následující ustanovení (vzorek lze doplnit v závislosti na podmínky konkrétních lékařských organizací).

1. Požadavky na zdravotní stav matek (dodržování výživových doporučení a vyloučení potravin způsobujících plynatost, neužívání léků ohrožujících novorozence, absence špatných návyků (toxikomanie, konzumace alkoholu, kouření), pohlavně přenosné choroby, akutní střevní infekce, akutní kožní onemocnění v oblasti hrudníku a hrudníku).

2. Pravidla a postupy pro mytí rukou a ošetřování mléčných žláz před pumpováním.

3. Požadavky na nádobky pro sběr mateřského mléka (z materiálů určených pro nízkoteplotní skladování (sklo, polykarbonát, polypropylen), s konstrukcí zabraňující křížové kontaminaci při dotyku rukou a přelévání do lahví).

4. Pravidla pro odsávání a sběr mateřského mléka (do speciálních sterilních samostatných nádob).

5. Pravidla pro označování odstříkaného mateřského mléka, včetně skladování pro dlouhodobé skladování (celé jméno matky, datum a čas (hodiny, minuty) odsávání, skladovací teplota).

6. Pravidla pro skladování odsátého mateřského mléka po odsátí (bez chlazení a s chlazením).

7. Pravidla pro nízkoteplotní zpracování (zmrazování) odsátého mateřského mléka (před zmrazením musí být ochlazeno na t=4±2 °C po dobu maximálně 0,5 hodiny).

8. Pravidla pro předepisování odložené výživy kojenců s rozmraženým odsátým mateřským mlékem.

9. Pravidla pro rozmrazování zmrazeného odsátého mateřského mléka:

• Nádoby se zmrazeným mateřským mlékem by měly být rozmraženy v chladničce při t = 4±2 °C až do úplného rozmrazení a následně ohřátí mléka na teplotu krmení v teplé vodě;
• pro rychlé rozmrazení lze nádobu s mlékem ihned vložit do teplé vody s t = 40 °C, přičemž objem porcí mléka by neměl být větší než 60 ml;
• Rozmrazené mateřské mléko by se nemělo vařit;
• Před stanovením teploty ohřátého mléka je třeba nádobu protřepat.

10. Rozmrazené a ohřáté mléko by mělo dítě ihned spotřebovat;

11. Pravidla pro zpracování manuální nebo klinické odsávačky mateřského mléka s přihlédnutím k doporučením technického listu výrobku.

TECHNOLOGIE PRO VYTVOŘENÍ INDIVIDUÁLNÍ BANKY MATEŘSKÉHO MLÉKA

Dodržování základních pravidel pro sběr a uchovávání odstříkaného mateřského mléka, které se odráží v odstavcích I–III tohoto dokumentu, umožňuje organizovat bezpečnou technologii „Individuální banka mateřského mléka“ a efektivně ji využívat nejen doma, ale také v porodnictví a porodnictví. dětské lékařské organizace 34 , 37, 57.

Individuální banka mateřského mléka je pohodlný a moderní způsob, jak zachovat kojení u dítěte v různých životních situacích, které neumožňují plné krmení z matčina prsu a je zásobou mateřského mléka matky (chlazeného nebo mraženého), sbíraného po částech ve sterilním nádoby skladované při nízkých teplotách a určené pouze ke krmení vašeho dítěte.

K vytvoření zásob mateřského mléka můžete využít jak manuální odsávání, tak odsávačku, která zajistí pohodlné, šetrné a rychlé vyprázdnění mléčné žlázy.

Odsávání lze provádět ihned po krmení dítěte, mezi kojením a kdykoli se objeví pocit plnosti v hrudníku, včetně noci. Není-li možné přisátí miminka k matčině prsu, je nutné každé 3 hodiny co nejúplněji odsát mléko z obou mléčných žláz (při dobře založené laktaci je možné střídavě odsávat z jedné a druhé prsu po stejné době) nebo kdykoli se objeví pocit plnosti v hrudníku, včetně noci. Tento rytmus čerpání umožňuje efektivně udržovat laktaci a udržovat ji v případě potřeby po dlouhou dobu.

Po odsátí musí být na nádobě vyznačeno datum a čas odsátí (celé jméno ženy v nemocničním prostředí) a mléko by mělo být ihned umístěno do lednice, kde může být v případě potřeby skladováno po dobu 24 hodin při t = 4 ± 2 °C a během této doby se používají ke krmení dítěte. Mléko, které nebylo použito předchozí den, lze zmrazit.

Pokud se odsáté mléko sbírá pouze za účelem vytvoření zásob, pak by se tato část měla ihned po odsátí zchladit v lednici na 30 minut a zmrazit (obrázek, metoda 1).

Pokud žena může odsát malé porce mléka vícekrát během dne, pak je lze po předchlazení pokaždé přidat k předchozí porci mléka uloženého v chladničce pro domácnost ve skladovací nádobě (nejpozději do 24 hodin od okamžik vytlačení první porce), který by měl být na konci dne (nebo po naplnění) umístěn do mrazicího oddílu chladničky (obrázek, metoda 2). Doporučená frekvence přidávání mléka do stejné nádoby není více než 5krát za 24 hodin (viz část III, odstavec 5). Na nádobě musí být vyznačeno datum a čas odběru první porce mléka.

Pravidla pro rozmrazování mateřského mléka jsou uvedena v části IV, odstavec 2.

Rozmrazené mateřské mléko nevyžaduje pasterizaci, nelze jej znovu zmrazit, lze jej uchovávat v domácí lednici (4±2 °C) a spotřebovat do 24 hodin.

ZÁVĚR

Krmení dítěte odstříkaným mateřským mlékem při nemožnosti přisátí k prsu je účinným opatřením pro podporu laktace u matky a udržení úspěšného kojení u dítěte. Mimořádně důležité se jeví rozšíření možností využití odsátého mateřského mléka bez tepelné úpravy, umožňující maximální zachování jeho biologické hodnoty. Přítomnost vyvinutých a schválených doporučení pro organizaci a implementaci této technologie v případě nemožnosti kojení doma i v nemocnici pomůže zvýšit prevalenci kojení v Ruské federaci.

K posouzení kvality odsátého mateřského mléka skladovaného v různých časech a teplotách je zapotřebí další výzkum. Vliv skladování mléka na jeho baktericidní aktivitu a životaschopnost probiotických bakterií v mateřském mléce zůstává nedostatečně objasněn. Další studium vyžaduje další studium vlivu různých způsobů skladování odsátého mléka na zdraví dítěte ve srovnání s používáním čerstvě odsátého mléka.

Seznam referencí je v redakci.

____________________
* Doporučení pro sběr, skladování a použití odsátého mateřského mléka: manuál. Federální státní instituce “Národní centrum lékařského výzkumu pro zdraví dětí” ruského ministerstva zdravotnictví. M.: Tiskař a vydavatel, 2021. 24 s.