Diuretika pro CHF

Léková a neléková terapie chronického srdečního selhání (CHF); diuretika, rozdělení a zásady použití.

Tento článek je ve formátu video přednášky zde.

V souladu s domácími údaji získanými jako výsledek studie Epoch je prevalence chronického srdečního selhání (CHF) v různých oblastech Ruska 7–10 %. V Rusku je přitom registrováno více než 4 miliony pacientů s těžkými projevy CHF; asi 90 % pacientů s CHF je ročně hospitalizováno kvůli dekompenzaci a tento stav je pozorován u každého šestého pacienta v terapeutické nemocnici. CHF se ve světě stává hlavní příčinou úmrtí na nemoci oběhového systému.

Podívejme se na hlavní souvislosti v patogenezi CHF
Počáteční poškození myokardu (tlakové nebo objemové přetížení, infarkt myokardu, myokarditida atd.) vede ke snížení srdečního indexu a zvýšení enddiastolického tlaku v levé komoře, což vyvolává aktivaci sympatoadrenálního a renin-angiotenzin- aldosteronové systémy (norepinefrin, angiotensin II, zvýšené napětí komorových stěn, endotelin-1, prozánětlivé cytokiny, kyslíkové radikály). Zvyšuje se celková periferní cévní rezistence (vazokonstrikce), dochází k retenci sodíku a vody (hypervolemie a poruchám elektrolytů), což má za následek arytmii, přímé poškození myokardu, zhoršují se procesy remodelace myokardu (jeho hypertrofie a apoptóza, exprese plodu geny, změny v mezibuněčné látce), což vede k progresi srdečního selhání (zhoršení zdravotního stavu, komplikace, smrt).
V rámci tohoto tématu se budeme zabývat problematikou retence tekutin ve struktuře patogeneze.

Prezentovány jsou klinické projevy retence tekutin v těle s CHF dušnost při mírné námaze nebo v klidu (specifičnost 51 %), ortopnoické postavení (specifičnost 89 %), otok krčních žil (specifičnost 70 %), periferní edém (specifičnost 72 %), vlhké chrochtání na plicích (specifičnost 81 %), zvětšená játra (specifičnost 97 %).

Metody léčby CHF
— Bez drog: dieta (omezení kuchyňské soli), režim fyzické aktivity, psychologická rehabilitace, lékařský dohled, školy pro pacienty s CHF.
– Drogová terapie.
— Chirurgické, mechanické, elektrofyziologické metody (používají se při neúčinnosti medikamentózní a nelékové terapie).

Podívejme se blíže na nedrogovou metodu, zejména dietu.
Dieta zahrnuje omezení kuchyňské soli (1 molekula Na váže 400 molekul vody). Nadbytek Na stimuluje tvorbu antidiuretického hormonu (ADH), který přispívá k zadržování vody v těle a rozvoji edémového syndromu.

• I FC – do 3 g Na = do 7,5 g kuchyňské soli (nejezte slaná jídla).
• II FC – do 1,5 g Na = do 3,8 g soli (nejezte slaná jídla a při přípravě nepřisolujte).
• III FC – méně než 1 g Na = méně než 2,5 g kuchyňské soli (jezte potraviny se sníženým obsahem soli, vařte domácí jídlo bez soli).

s ohledem na medikamentózní terapie, léky pro léčbu CHF (primárně s ejekční frakcí menší než 40 %) se dělí do dvou tříd:
— Prokázaná schopnost snižovat mortalitu a nemocnost specificky u CHF (hlavní a používané v určitých klinických situacích);
– Nebylo prokázáno, že ovlivňuje prognózu CHF, ale zlepšuje symptomy v určitých klinických situacích.

Diuretika patří do skupiny léků, které prokázaly svou účinnost a používají se v určitých klinických situacích, mezi které patří např. přítomnost edémového syndromu.
Na vzniku edematózního syndromu se podílejí komplexní neurohormonální mechanismy. Edém je nahromadění tekutiny v extracelulárním prostoru a jeho odstranění se skládá ze 3 fází:
1. Přenos tekutiny z extracelulárního prostoru do cévního řečiště: možný pomocí aktivních diuretik, ACE inhibitorů (ACE inhibitory), sartanů, antagonistů mineralokortikoidů (MCA) v diuretických dávkách, podáním plazmy nebo albuminu.
2. Dodávka tekutiny do ledvin a její filtrace (zvýšená renální filtrace): pro fibrilaci síní (FS) – digoxin, pro sinusový rytmus – dopamin, pro systolický krevní tlak (STK) nad 100 mm Hg. Umění. – aminofylin.
3. Blokáda reabsorpce primární moči v renálních tubulech: diuretika.

Diuretika se používají u pacientů s CHF se známkami retence a stagnace tekutin ke zlepšení klinických příznaků a snížení rizika opětovné hospitalizace. Při zachované nebo střední kontraktilitě myokardu (na základě hladiny ejekční frakce) se diuretika používají s opatrností, aby nedošlo k nadměrnému snížení plnění levé komory a hladiny krevního tlaku. AMKR v dávce 25–50 mg/den spolu s ACE inhibitory a betablokátory je předepisován jako neurohumorální regulátor.

Klasifikace diuretik používaných pro CHF

1. Působení na proximální tubuly: Inhibitory karboanhydrázy (acetazolamid) zvyšují vylučování hydrogenuhličitanu sodného (moč se stává alkalickou), což podporuje vylučování draslíku a vody. Diuréza se zvyšuje o 10–15 %. Efekt je v tomto případě vyšší u metabolické alkalózy (léky okyselují vnitřní prostředí organismu).

2. Působení na vzestupnou část smyčky Henle:
– Thiazidy a thiazidům podobné (hydrochlorothiazid, oxodolin, metolazon, klopamid, cyklomethiazid, indapamid): zvyšují diurézu o 30-50 % (pouze při rychlosti glomerulární filtrace (GFR) více než 30 ml/min), snižují vylučování vápníku močí , což má za následek také zpomalení osteoporózy.
— Smyčka (furosemid, kyselina etakrynová, bumetanid, pyretanid, torsemid): účinek je nejsilnější, protože tato skupina léků působí v celé vzestupné části Henleho smyčky; může způsobit dyslipidémii (vzácné).

Mezi hlavní nevýhody léků thiazidového typu a kličkových diuretik patří hyperaktivace renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS), která vede k „rebound“ retenci tekutin, hypo-K a hypo-Mgemii a retenci kyseliny močové (s následkem možné exacerbace dny). Hladina glukózy se také zvyšuje, zejména při silné diuréze (což je třeba vzít v úvahu u pacientů s cukrovkou).

3. Působení na distální tubuly (diuréza je slabá, zpomaluje uvolňování K, způsobuje acidózu):
— Kompetitivní antagonisté aldosteronu (CAA) (spironolakton, eplerenon): snižují fibrózu a srdeční remodelaci, což vede ke snížení objemu srdce a zvýšení jeho funkční aktivity. Není indikováno pro GFR nižší než 50 ml/min/m30 (eplerenon) a nižší než XNUMX ml/min/mXNUMX (spironolakton).
– Nekompetitivní antagonisté aldosteronu (triamteren).

• FC I (bez známek stagnace tekutin): diuretika se nepoužívají.
• FC II se známkami stagnace tekutin: používají se kličková (nebo thiazidová) diuretika + spironolakton 100–150 mg (2 léky).
• II FC bez klinických známek stagnace: malé dávky torasemidu 2,5–5 mg (1 lék).
• III FC (dekompenzace): klička (nejlépe torasemid) + thiazid + spironolakton v dávce 100–300 mg/den + acetazolamid (zabraňuje rozvoji alkalózy) – (4 léky).
• III FC (udržovací léčba): klička (nejlépe torasemid) denně v dávkách dostatečných k vyrovnání diurézy + AMCR (25–50 mg/den) + inhibitory karboanhydrázy (acetazolamid) 0,25 mg 3x/den 4–5 dní 1x za 2 týdnů (3 léky).
• IV FC (aktivní vykládací terapie by měla být prováděna nepřetržitě): smyčka (torasemid jednou nebo furosemid 2krát denně nebo intravenózní kapání ve vysokých dávkách) + thiazid + AMKR + acetazolamid 0,25 mg 3krát denně 3-4 dny 1krát za 2 týdny .
• IV FC u těžkých, kavitárních a refrakterních edémů: je možná dodatečná mechanická evakuace tekutiny (paracentéza (u napjatého ascitu), pleurální punkce (u hydrothoraxu s posunem mediastina) nebo perikardiocentéza (u hydroperikardu s hrozbou tamponády) nebo izolovaná ultrafiltrace. – 5 drog/ vlivů.

1. Torasemid – nejúčinnější a nejbezpečnější smyčkové diuretikum. Byl vytvořen v roce 1988 (v Rusku se používá od roku 2006) a je to lék první volby pro léčbu CHF. Počáteční dávka je 1-5 mg, maximální dávka je 10-100 mg/den, doba účinku je 200-14 hodin. Furosemid je 18krát aktivnější a stravitelnost nezávisí na příjmu potravy; Metabolizuje se v játrech (4 %).
Dodatečné účinky: blokáda RAAS (snižuje hladinu aldosteronu o 23 %, čímž snižuje fibrózu mocardia a zlepšuje jeho diastolickou funkci; jsou zde také informace o antiadrenergních účincích léku.

2. Furosemid: počáteční dávka – 20-40 mg, maximální dávka – 500-600 mg (až 1800 mg/den). Doba trvání diuretického účinku je 6-8 hodin. U těžce nemocných se používá 2x denně v kritických stavech, jako alternativa ke zvýšení jednorázové dávky se používá dlouhodobá infuze (až 24 hodin).
Dvojí použití furosemidu k léčbě CHF je v praxi obtížné (aktivní diuréza v noci po druhé dávce léku) a je proveditelné pouze u pacientů se srdečním selháním třídy III–IV se syndromem refrakterního edému.

3. Hypotiazid: opatrné a správné použití je nutné k zamezení závažných nežádoucích účinků a k dosažení optimálního účinku (použití u pacientů s diabetes mellitus je nežádoucí).

4. Indapamid a chlorthalidon lze použít v počátečních stádiích CHF s intaktní renální filtrační funkcí.

5. Eplerenon ve srovnání s spironolakton:
— blokuje mineralokortikoidní receptory selektivněji a vyvolává vedlejší účinky mnohem méně často;
— nezpůsobuje gynekomastii, amenoreu, hirsutismus;
– méně pravděpodobné, že způsobí zhoršení funkce ledvin;
– méně aktivně zvyšuje riziko hyper-K-emie.

Taktika léčby diuretiky:
– Fáze 1 – aktivní vykládací terapie: forsírovaná diuréza (ne však vyšší než 1,5 l/den). Kontrola se provádí podle tělesné hmotnosti vážením (měl by dojít ke ztrátě 0,75-1 kg/den). Dávky diuretik: torasemid 2,5-200 mg/den, hydrochlorothiazid 25-100 mg/den, furosemid 20-500 mg/den, kyselina etakrynová 25-50 mg/den.
– 2. fáze – udržovací: udržení stabilní diurézy a tělesné hmotnosti vážením (zvýšení tělesné hmotnosti o 2 kg za 3 dny je většinou důsledkem zadržování tekutin, v tomto případě je nutné pochopit důvody).

Odolnost vůči diuretikům se dělí na brzy a pozdě. Časná refrakternost (inhibice účinku) je výsledkem hyperaktivity neurohormonů a je úměrná intenzitě dehydratace. Léčba v tomto případě spočívá v omezení kuchyňské soli, adekvátní diuréze a přidání ACE inhibitorů a spironolaktonů. Pozdní refrakternost nastává při dlouhodobé léčbě diuretiky. Léčba v této situaci: měnit aktivní diuretika každé 3-4 týdny.

Připomeňme, že použití saluretik by mělo být vždy kombinováno s užíváním blokátorů RAAS (ACE inhibitory, sartany, AMKR) a K šetřících léků (AMKR, méně často – triamteren). Bohatá diuréza významně zvyšuje aktivitu RAAS. Nebezpečí hyperaktivace RAAS musí být „tlumeno“ neurohormonálními modulátory.
Toto téma také podrobně probíráme na nástavbových kurzech v kardiologii, terapii a funkční diagnostice.

Diuretické tablety pomáhají tělu lépe odstraňovat vodu, soli, toxiny a také snižují vysoký krevní tlak. Sestavili jsme seznam diuretik, které pomáhají zbavit tělo přebytečné tekutiny.

Diuretika jsou předepisována při komplexní terapii hypertenze, onemocnění kardiovaskulárního, nervového, endokrinního a močového systému. Pomáhají odstraňovat přebytečnou vodu, soli a toxiny z těla a také snižují arteriální a intrakraniální tlak.

Všechna diuretika mají své vlastní indikace a kontraindikace. Aby byl lék skutečně účinný a nežádoucí účinky byly minimalizovány, musí léky předepsat lékař.

Recenze diuretických tablet pro dospělé dle KP

Podíváme se na deset diuretik, která se prodávají v lékárnách po celé zemi.

Důležité! Jakékoli léky mají vedlejší účinky a kontraindikace. Náš materiál je přehled a neslouží jako návod k akci. Před nákupem léků se poraďte se svým lékařem.

Furosemid

Diuretikum je indikováno pro edémový syndrom na pozadí srdečního selhání a arteriální hypertenze, stejně jako problémy s játry a ledvinami.

Kontraindikace: stenóza uretry, akutní selhání ledvin a jater, hypokalémie, diabetické a hyperglykemické kóma, dna, arteriální hypotenze a další.

Tento lék je široce dostupný v lékárnách jak ve formě tablet, tak ve formě ampulí. Cena balení 50 tablet se pohybuje od 25 do 48 rublů*.

hydrochlorothiazid

Diuretikum zvyšuje vylučování iontů draslíku a hořčíku. V návodu se uvádí, že indikacemi k použití jsou arteriální hypertenze, otoky různého původu, polyurie u diabetes insipidus, selhání ledvin a glaukom.

Kontraindikace: těžké jaterní a jaterní selhání, těžké formy dny a diabetes mellitus, 1. trimestr těhotenství, období kojení, děti do 3 let a další.

Tento produkt byl také prezentován v lékárnách, ale ve skromnějším rozsahu. Cena balení 20 tablet se pohybuje od 35 do 49 rublů*.

Spironolakton

Toto diuretikum neodstraňuje ionty draslíku a hořčíku z těla, ale pomáhá odstranit přebytečnou tekutinu, snížit otoky a snížit krevní tlak. Lék je indikován pro otoky spojené s chronickým srdečním selháním, nefrotickým syndromem a polycystickým onemocněním vaječníků.

Kontraindikace: Addisonova choroba, chronické selhání ledvin, anurie, selhání jater, 1. trimestr těhotenství, menstruační nepravidelnosti nebo zvětšení prsou a tak dále.

Tento produkt, stejně jako jeho generika, jsou k dostání ve většině lékáren. Cena balení 20 tablet je 70-75 rublů*.

Indapamid

Lék pomáhá odstranit přebytečnou tekutinu z těla a snížit krevní tlak. Indikací pro užívání léků je arteriální hypertenze.

Kontraindikace: přecitlivělost na složky léku, těžké selhání ledvin a jater, hypokalémie, těhotenství, kojení, věk do 18 let.

Tento lék a jeho analogy jsou k dispozici ve všech lékárnách, které jsme zkoumali. Cena balení 30 tablet je 79-93 rublů*.

Torasemid

Diuretikum je dostupné ve formě tablet. Indikacemi pro použití léku jsou edémový syndrom různého původu (včetně chronického srdečního selhání, onemocnění jater a ledvin), stejně jako arteriální hypertenze.

Kontraindikace: anurie, dehydratace, závažné poruchy odtoku moči z jakéhokoli důvodu, věk do 18 let, těhotenství, přecitlivělost na složky a další.

Tento lék byl spolu se svými analogy také dostupný, i když nebylo možné jej vyzvednout ve všech lékárnách. Cena balení 20 tablet se pohybovala od 183 do 253 rublů*.

Hypotiazid

Kromě odstranění tekutiny pomáhá lék snižovat krevní tlak a v některých případech pomáhá snižovat nitrooční tlak u glaukomu. Je indikován při otocích různého původu a také při polyurii v důsledku diabetes insipidus.

Kontraindikace: těžké selhání ledvin a jater, těžké formy dny a diabetes mellitus, 1. trimestr těhotenství, období kojení, věk do 3 let a další.

Tento lék nebyl dostupný ve všech lékárnách. Cena balení 20 tablet byla od 100 rublů*.

Veroshpiron

Lék je dostupný ve formě tablet a kapslí a je diuretikem šetřícím draslík s prodlouženým účinkem. Lék se používá při městnavém srdečním selhání, esenciální hypertenzi, jaterní cirhóze a hypokalémii.

Kontraindikace: přecitlivělost na složky léku, těžké selhání ledvin, srdeční selhání, těhotenství, kojení, děti do 3 let.

Tato droga byla dostupná všude. Cena balení 20 tablet se pohybovala od 95 do 115 rublů*.

Diakarb

Aktivní složkou léčiva je acetazolamid, který se používá k léčbě intrakraniální hypertenze, edémového syndromu a zmírnění akutního záchvatu glaukomu.

Kontraindikace: akutní renální selhání, urémie, jaterní selhání, diabetes mellitus, 1. trimestr těhotenství, laktace, děti do 3 let a další.

Produkt byl dostupný ve všech lékárnách, které jsme prohlíželi. Cena balení 30 tablet je 250-270 rublů*.

Lotonel

Diuretikum se používá k léčbě edémového syndromu různého původu a také arteriální hypertenze.

Kontraindikace: anurie, jaterní kóma, dehydratace, těžké poruchy odtoku moči, věk do 18 let, těhotenství, přecitlivělost na torsemid, alergie na sulfonamidy.

Lék byl dostupný, ale ne ve všech dávkách. Cena balení 30 tablet je 304-359 rublů*.

Espiro

Jde o draslík šetřící diuretikum, jehož účinnou látkou je eplerenon. Indikacemi pro použití léku jsou infarkt myokardu a chronické srdeční selhání (kromě standardní terapie).

Kontraindikace: hyperkalémie, těžké selhání ledvin a jater, současné užívání draslík šetřících diuretik, do 18 let, přecitlivělost na složky léku.

Zdálo se, že produkt je dostupný. Cena balení 30 tablet je 889-967 rublů*.

Jak si vybrat diuretické tablety pro dospělé

Výběr diuretika do značné míry závisí na problému, který je třeba vyřešit: může to být záchvat glaukomu, hypokalémie (nedostatek draslíku v těle), hypertenze, cirhóza jater, edém v důsledku kardiopulmonální insuficience nebo zánětlivé onemocnění močového systému. Proto může lék předepisovat pouze lékař s přihlédnutím k hlavním a doprovodným onemocněním, věku a stavu pacienta, indikacím a kontraindikacím užívání léku.

Oblíbené otázky a odpovědi

Proč jsou diuretika předepisována a jak je správně užívat, vysvětluje neuroložka Anna Danshina.

K čemu jsou diuretické pilulky?

– Tyto léky se používají ke zvýšení tvorby moči, odstranění přebytečné vody z těla a odstranění otoků, ke snížení tlaku, k urychlení odstranění toxinů při otravě.

Co se vyplavuje z těla při užívání diuretik?

— Při použití kličkových a thiazidových diuretik je pozorován pokles obsahu draslíku a hořčíku v krvi. V důsledku toho je narušena rovnováha voda-sůl a jsou pozorovány příznaky jako nízký krevní tlak, tachykardie, silné sucho v ústech, slabost, letargie a nevolnost.

Zvýšený objem tekutiny vylučované z těla může vést k prudkému poklesu hladiny chloridu sodného a vápníku. To vede k narušení rovnováhy bílkovin, lipidů a uhlohydrátů v těle, je narušena práce centrálního nervového systému a gastrointestinálního traktu.

Dlouhodobé užívání draslík šetřících diuretik vede ke zvýšení hladiny vápníku a draslíku v krvi (2). A to také není prospěšné pro tělo pacienta.

zdroje:

1. Spironolakton v léčbě pacientů se srdečním selháním a zachovanou ejekční frakcí. Evsyutina Yu.V. Internista, 2014. https://internist.ru/publications/detail/spironolakton-v-lechenii-pacientov-s-serdechnoy-nedostatochnostyu-i-sohranennoy
2. Hyperkalémie v praxi terapeuta. Simbirtseva A. „InfoMedPharm Dialogue“, 2021. https://imfd.ru/2021/05/24/gipervpraktiketerapevta
3. Algoritmus pro použití diuretik v ambulantní praxi. Bova A., Tregubov S. Medical Bulletin, 2014 https://www.bsmu.by/page/6/4795/

*Údaje k 29.12.2022. prosinci XNUMX pro internetové lékárny rigla, eapteka a apteka.ru