Rozpad nádoru u rakoviny – je dobrý nebo špatný, syndrom rozpadu nádoru, příznaky a příznaky nekrotických trosek | kliniky EuroOnco

Progrese v onkologii je vždy nepříznivá a očekává se po celý život onkologického pacienta, ale ne vždy je beznadějná, protože progrese je různá.

Progrese rakoviny svědčí o přechodu onemocnění do růstové fáze, která se projevuje vznikem nových nádorových uzlin nebo zvětšením stávajících. V medicíně má progrese jiný význam než v běžném životě. Lidský pokrok znamená pozitivní změny: zvýšení životní úrovně, vzdělání, kariérní růst. V onkologii má pokrok negativní konotaci, což znamená změnu charakteristik onemocnění pro další vývoj.

Jak rakovina postupuje?

Progrese rakoviny naznačuje, že nádor uniká imunitní nebo lékové kontrole s výskytem relapsu nebo metastáz, nárůstem existujících lézí a někdy najednou. Progrese se uvádí, když se součet všech existujících nádorových ložisek zvýší o pětinu, stejně jako výskyt nového nádoru po radikální léčbě.

Progrese rakoviny může být recidivou nebo metastázou. Například progrese rakoviny plic znamená jak výskyt metastáz, tak rozvoj relapsu, ale diagnóza nikdy nepíše „progresi“, ale ukazuje konkrétní změny: ve kterém orgánu se metastázy vyskytly, kde došlo k relapsu. Podobně bude podrobně popsána progrese karcinomu štítné žlázy, karcinomu endometria a všech ostatních maligních novotvarů.

Relaps je návrat dříve odstraněného nádoru v domácí onkologii, za relaps je považován výskyt nádoru v místě radikální operace. Zahraniční onkologové považují jakýkoli projev onemocnění za recidivu a je jedno, kde k němu došlo, čili globálně se považuje to, co se stalo – návrat rakoviny obecně.

Pokud se po radikální resekci karcinomu prsu objeví nádorový uzel v prsu, jedná se o relaps. Pokud se rakovinný uzel neobjeví v samotné žláze, ale ve vzdálenosti od ní, jedná se o metastázu. Takový detail přispívá ke statistickému záznamu a jednotnému pochopení klinické situace. Když diagnóza indikuje „recidivu rakoviny žaludku“, je jasné, že k progresi nedošlo nikde, ale v pahýlu operovaného žaludku.

Relaps přímo v pooperační jizvě je považován za lokální. Pokud se karcinom objeví v lymfatických uzlinách, které jako první přijímají lymfu z nemocného orgánu, jedná se o regionální relaps. Pokud k obojímu dojde současně, bude se opakování nazývat „lokoregionální“.

Po léčbě karcinomu je zvláště důležitý pečlivý lékařský dohled. Zkušený lékař nejen zná příznaky progrese, ale je také schopen vycítit pacientovu úzkost. Lékařská intuice není v žádném případě nadpřirozená, ale syntéza znalostí, zkušeností a odborné pozornosti.

Typy progrese

Diseminace a generalizace jsou synonyma pro metastázu, ale progrese není ve všech případech doprovázena diseminací nádorových buněk průtokem krve a lymfy – diseminací s tvorbou nových ložisek rakoviny. Recidiva se vyvine z rakovinné buňky náhodně zbývající v chirurgické oblasti, je obvykle lokalizována a ne vždy vede k šíření rakoviny s výskytem metastáz.

Je obtížné klasifikovat progresi v ozařované oblasti s původně inoperabilním karcinomem, může se jednat o relaps po úplném vyléčení nebo pokračující růst primárního karcinomu, který se při konzervativní terapii výrazně snížil. Rentgenové zobrazení – MRI a CT v podmínkách postradiační fibrózy nerozlišuje mezi remnantním karcinomem, protože oba stavy mají stejnou hustotu. Excize podezřelé oblasti může odhalit, zda v oblasti zůstávají rakovinné buňky, ale to nelze odstranit. Stává se tak, že při absenci objektivních údajů, včetně morfologických údajů, je takový klinický obraz v budoucnu interpretován negativně, progrese nádoru bude považována za pokračující růst a nikoli za relaps.

Jak se léčí progrese

Léčba progrese závisí na jejím typu. Jednotlivé nebo vícečetné metastázy ukazují na diseminaci maligního procesu v těle, takže optimálním systémovým efektem je chemoterapie, imunoterapie, cílené léky.

Relaps se s výhodou léčí jako primární rakovina – chirurgický zákrok, radiační terapie a adjuvantní nebo profylaktická chemoterapie. Ne ve všech situacích je v první fázi možné chirurgické odstranění relapsu. V některých případech jsou při primární léčbě rakoviny vyčerpány všechny možnosti chirurgické intervence, např. u karcinomu endometria nebo děložního čípku se z pánve odstraňuje vše, co lze odstranit, jako jeden blok. U inoperabilních recidivujících nádorů neexistuje žádná alternativa k medikamentózní léčbě, pokud nebylo dříve použito ozařování, bude také zahrnuto do programu.

Po mastektomii často není možné technicky odstranit recidivující nádor v oblasti jizvy, protože je nutné ustoupit minimálně 3 cm každým směrem od nádorového uzlu a není kam ustoupit – za žebra, pohrudnice a plíce. Pokud se v důsledku chemoterapie nádor zmenší na velikost hrášku a během této doby léčby se neobjeví další metastázy, dojde k excizi měkké tkáně hrudní stěny.

Léčba progrese vyžaduje integrovaný přístup, jedna operace rozhodně nebude stačit. Pokud operace není možná v první fázi, otázka chirurgické intervence v budoucnu nezmizí, ale je extrémně obtížné najít chirurga, který by byl ochotný operaci provést.

Progrese a recidiva rakoviny – jaký je rozdíl?

Progrese je jakékoli zhoršení onemocnění se zvětšením objemu nádorové tkáně. K recidivě dochází až po vyléčení, byť krátkodobém nebo naopak po mnoha letech od odstranění rakoviny.

Progrese na rozdíl od relapsu není diagnózou, ale konstatováním lékařské skutečnosti nad rámec oficiální diagnózy, protože interpretace progrese je nejednoznačná. Zde je příklad diagnózy: karcinom žaludku stadium II, stav po distální resekci z března 2021; relaps v pahýlu žaludku, stav po gastrektomii od září 2022; jaterní metastázy, stav po chemoterapii. Jak vidíme, není zde žádná zmínka o progresi, nicméně progrese je objektivní realitou.

Může během chemoterapie dojít k progresi rakoviny?

Profylaktická nebo adjuvantní chemoterapie podporuje úplné vyléčení rakoviny nebo prodlužuje dobu života bez onemocnění, ale u inoperabilního karcinomu jsou případy vyléčení cytostatiky vzácné. Medikamentózní terapie, ať už jde o chemoterapii, hormonální terapii nebo imunoterapii, u neodstraněného nádoru bohužel neslibuje ani 100% efekt, ani dlouhodobé udržení pozitivního výsledku.

Rakovinné buňky jsou natolik vynalézavé, že si postupem času vyvinou velmi účinný systém rezistence vůči lékům – rezistenci nebo toleranci, zajišťující přežití karcinomu během chemoterapie. Takové tvrdohlavé buňky, dělící se, tvoří relapsy a metastázy, citlivé na dosud nepoužitá cytostatika. Postupem času si i další generace rakovinných buněk vyvinou rezistenci vůči používaným chemoterapeutickým lékům, ale na alternativním seznamu je dostatek léků.

Dezintegrace nádoru je přirozeným důsledkem příliš aktivního růstu nádorového uzlu podél periferie nebo komplikací příliš vysoké odpovědi běžného maligního procesu na chemoterapii. Ne každý pacient musí čelit těžkému problému rozpadu nádorového procesu, ale při jakékoli intenzitě klinických projevů stav iniciovaný rozpadem zhoubného nádoru přímo ohrožuje život a radikálně mění terapeutickou strategii.

Duševní vlastnictví https://www.euroonco.ru

Nádorový rozpad: co to je?

Dezintegrace je destrukce maligního novotvaru, zdálo by se, že právě o dezintegraci je třeba v procesu protinádorové terapie usilovat. Ve skutečnosti jsou během chemoterapie rakovinné buňky zničeny, pouze zabíjení je organické a ne masivní, ale zabíjení jednotlivých buněk a malých buněčných kolonií – bez odumírání velké masy tkáně s uvolňováním toxického obsahu do krve z rozkládajících se buněk . Pod vlivem chemoterapie se rakovinné buňky nerozpadají, ale podléhají procesu apoptózy – programované smrti. Zbytky rakovinných buněk jsou fagocyty aktivně využívány a odnášeny z mateřské formace a na místě mrtvých se objevuje normální jizva, velmi často vizuálně nezjistitelná. K regresi maligního novotvaru ve formě apoptózy dochází pomalu, pokud novotvar pozorujete v několikadenních intervalech, všimnete si, jak je na periferii rakovinný uzel nahrazen zcela normální tkání a zmenšuje se. Co je tedy rozpad rakoviny a jak se liší od apoptózy vyvolané chemoterapií? Během rozpadu není rakovinný konglomerát nahrazen zdravými buňkami pojivové tkáně; vrstvy mrtvých buněk se tvoří v ohnisku nekrózy, ohraničené od zbytku rakovinného nádoru silným zánětlivým hřídelem. Uvnitř maligního novotvaru není nekróza schopna se sama organizovat a být nahrazena jizvou, pouze roste, zachycuje nové oblasti rakovinového uzlu, čímž ničí vaskulární síť nádoru. Z mrtvého ohniska se produkty buněčného rozpadu dostávají do krevního oběhu a způsobují intoxikaci. U některých maligních onemocnění krve nebo lymfatické tkáně dochází při chemoterapii k rozpadu také, ale bez vytvoření nekrózní zóny, zatímco masivně odumírající rakovinné buňky uvolňují svůj obsah do krve, který nestihnou zužitkovat fagocyty,“ ucpává“ ledviny a je zanášen do cév jiných orgánů. Masivní uvolnění buněčného substrátu způsobuje těžkou intoxikaci, která může vést ke smrti.

Příčiny rozpadu maligního nádoru

Rozpad rakovinného útvaru je iniciován pouze dvěma důvody: samotnou aktivitou buněk zhoubného nádoru a chemoterapií. První příčina spontánního rozpadu je charakteristická pro solidní novotvary, to znamená rakovinu, sarkomy, maligní nádory mozku a melanom. Druhá příčina rozpadu je typická pro onkohematologická onemocnění – leukémie a lymfomy, u onkologických procesů je extrémně vzácná. V průběhu času se centrální část maligního novotvaru jakéhokoli morfologického původu začíná potýkat s potížemi s dodávkou živin. To se děje proto, že se rakovinné buňky množí rychleji, než se vytvoří vaskulární síť, která je „živí“. Hladovějící buněčné vrstvy odumírají, což se projevuje rozpadem se vznikem zóny nekrózy, ohraničené od živé nádorové tkáně, s postupným vznikem dutiny, ve které dochází k pomalým rozpadovým procesům. Pokud je nekrotická dutina blízko kůže, může propuknout v podobě rozpadavého „vředu“ a vzniku nehojícího se vředu např. v mléčné žláze. V plicích rentgen odhalí tmavou „díru“ uvnitř rakovinného uzlu s rozpadem se samostatně umístěným ostrůvkem nekrotické tkáně uvnitř – sekvestrem. Druhou variantu rozpadu, typickou pro onkohematologická onemocnění, lze zjistit z klinických příznaků těžké intoxikace s komplikacemi – syndrom z rozpadu nádoru (syndrom rozpadu nádoru, TLS) a biochemické krevní testy, kde je koncentrace kyseliny močové, draslíku a fosforu. prudce zvýšil, ale výrazně snížil vápník. Specifickým motivačním faktorem pro vznik SOL je rozsáhlá maligní léze s velmi vysokou citlivostí na chemoterapii. U onkologických procesů – karcinomy, sarkomy, melanomy je reakce na cytostatika převážně střední a ne tak rychlá, proto je SOL zásadně možná jen ve výjimečných případech malobuněčného, ​​nediferencovaného nebo anaplastického maligního procesu.

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Příznaky kolapsu maligního nádoru

• rakovina prsu, melanom a karcinom kůže, nádory ústní dutiny – hnisavý, hojně secernující otevřený vřed s drsnými, podkopanými okraji, často vydávající hnilobný zápach;
• dezintegrující karcinom plic – při perforaci nekrotické dutiny do velkého bronchu se objevuje záchvatovitý kašel s hnisavým sputem, často prokrvený, někdy dochází k profuznímu plicnímu krvácení;
• destrukce novotvarů gastrointestinálního traktu – rozvoj lokální peritonitidy, když rakovinný konglomerát perforuje do břišní dutiny, krvácení s černou stolicí a zvracení kávové sedliny;
• rozpadlý karcinom dělohy – intenzivní bolest v podbřišku, potíže s močením a vyprazdňováním s tvorbou hnisavých píštělí.

Syndrom rozpadu nádoru u leukémie a lymfomu je potenciálně smrtelný stav vedoucí k:

• především k ukládání krystalů kyseliny močové v renálních tubulech s odstávkou funkce a akutním selháním ledvin;
• navíc poškozuje ledviny rychlé okyselení krve – laktátová acidóza;
• snížení hladiny vápníku a zvýšení fosfátů zahajuje konvulzivní syndrom, doplněný neurologickými projevy v důsledku uvolňování cytokinů;
• zvýšený draslík negativně ovlivňuje srdeční činnost;
• uvolňování biologicky aktivních látek z buněk vede ke zvýšené propustnosti malých cév, což snižuje hladinu bílkovin a sodíku v krvi, snižuje objem cirkulující plazmy, klinicky se projevuje poklesem tlaku a zhoršením poškození ledvin;

rozsáhlé a hluboké metabolické poruchy ve všech orgánových systémech vedoucí k selhání více orgánů.

Léčba nádorového rozpadu

Pro účinnou léčbu rozpadajícího se nádorového konglomerátu je nutné obnovit intratumorální výživu rychlou tvorbou nové cévní sítě, což je zcela nemožné. Proto se v případě spontánního rozpadu, kdy dochází k intoxikaci nádorem a lokálním projevům, uchylují k symptomatické léčbě, včetně paliativních chirurgických – „sanitárních“ intervencí.

Formálně je u rozkládajícího se nádoru radikální operace často považována za inoperabilní, ale chemoterapie a ozařování jsou z programu vyloučeny, protože mohou zhoršit nekrózu. Zoufalá situace pacienta a pravděpodobnost masivního krvácení z velké cévy rozežrané rakovinou opravňuje k provedení paliativní operace, jejímž hlavním cílem je odstranění zdroje chronického zánětu a intoxikace.

Syndrom rozpadu nádoru a intoxikace na onkologii se léčí mnohahodinovými kapacími infuzemi se zvýšenou diurézou – vylučování moči, vázání kyseliny močové speciálními léky. Zároveň se podporuje činnost kardiovaskulárního systému, zastavuje se intoxikace a záněty. Při rozvoji akutního selhání ledvin se provádí hemodialýza.

Syndrom rozpadu nádoru je obtížně léčitelný, ale jeho symptomům lze předejít nebo je alespoň omezit. Prevence začíná několik dní před chemoterapií a pokračuje minimálně tři dny po skončení cyklu. Kromě speciálních léků, které odstraňují kyselinu močovou, se předepisují dlouhodobá kapátka, zavádějí se chybějící stopové prvky a nadbytečné stopové prvky se odstraňují nebo vážou s jinými léky.

Pokud má pacient intoxikaci rakovinou, jak dlouho musí žít? Tento stav, jako každá komplikace rakoviny, samozřejmě zhoršuje prognózu a negativně ovlivňuje míru přežití. Proto hodně závisí na tom, jak rychle je zahájena adekvátní symptomatická léčba a eliminována intoxikace těla v důsledku rakoviny. Zpravidla v takových případech mluvíme o pozdních stadiích onemocnění a nelze přesně říci, jak dlouho bude pacient žít. Záleží na mnoha faktorech. Úkolem lékařů je udělat vše pro prodloužení života pacienta a udržení jeho slušné kvality.

Prevence rozpadu nádoru se stala standardem péče o hematologické onkologické pacienty, což nelze říci o onkologických pacientech s dezintegrujícími maligními procesy, pro které je velmi obtížné najít chirurga ochotného provést paliativní operaci. Zásah z hygienických důvodů je odmítnut pro obtížnou péči o těžce nemocného pacienta po rozsáhlé operaci. V naší klinice se pomoc nikomu neodepře.

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Reference

1. Cairo MS, Bishop M. /Syndrom rozpadu tumoru: Nové terapeutické strategie a klasifikace// Brit. J Haematol // 2004; 127.
2. Howard SC, Jones DP, Pui CH. /The Tumor Lysis Syndrome// N Engl J Med.; 2011;364(19).
3. Jeha S. /Tumor lysis syndrome// Semin Hematol 2001; 38
4. Sarno J./ Prevention and Management of Tumor Lysis Syndrome in Adults with Malignancy// J Adv Pract Oncol.; 2013; 4(2).
5. Wossmann W., Schrappe M., Meyer U. et al./ Incidence syndromu z rozpadu nádoru u dětí s pokročilým stádiem Burkittova lymfomu/leukémie před a po zavedení profylaktického použití urátoxidázy // Ann Hematol, 2003.