Proč dochází ke kožní nekróze a jak jí předcházet?

Tvrdou pravdou je, že žádný kosmetický zákrok – ať už minimálně invazivní injekce nebo kompletní plastická chirurgie – není bez rizika. A ze všech potenciálních problémů, které se mohou pokazit, je kožní nekróza jednou z nejděsivějších a vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc. To je pravděpodobnější po velkém chirurgickém zákroku, i když k němu může také dojít, když jsou krevní cévy blokovány injekční výplní; ale pokud je včas odhalena, kožní nekróza je léčitelná.

Co je to nekróza kůže?

“Nekróza kůže je odumírání tkáně, ke kterému dochází, když není do určité oblasti dodáván dostatek krve a kyslíku.”, vysvětluje Dr. Michael Horn, certifikovaný plastický chirurg v Chicagu.

K přežití potřebuje živá tkáň kyslík, který je do buněk přenášen hemoglobinem v krvi. Ztráta krevního zásobení určité oblasti bude mít za následek buněčnou smrt nebo nekrózu v této oblasti, dodává Dr. Shwetambara Parakh, certifikovaný plastický chirurg v Englewoodu, New Jersey. Jakékoli poranění kůže nebo rány má potenciál vést k nekróze, zvláště pokud rána není řádně vyčištěna nebo o ni není řádně pečováno, protože některé bakterie mohou způsobit nekrózu, poznamenává Dr. George Bitar, certifikovaný plastický chirurg ve Fairfaxu ve Virginii. .

Co způsobuje nekrózu kůže?

V případě plastické chirurgie, kdy je kůže řezána a zvednuta, musí krevní zásoba urazit poměrně dlouhou vzdálenost, aby dosáhla všech buněk, čímž se zvyšuje pravděpodobnost nekrózy, vysvětluje doktor Parakh. Nadměrné napětí na kůži po šití, jako například v případě plastiky břicha, stejně jako nadměrný tlak z pooperačního hematomu nebo seromu může také způsobit nekrózu.

„Při zvýšení tlaku na tkáň má kompresivní účinek a stlačuje malé cévy a kapiláry. Pak dochází k nedostatečnému průtoku krve a kyslíku, což může vést k nekróze.“, říká Dr. Parakh.

Pokud jde o injekční výplň, pokud je výplň náhodně vstříknuta do krevní cévy nebo ji zablokuje (aka vaskulární blokáda), může to také vést k nekróze kůže.

Co zvyšuje riziko nekrózy kůže?

Za prvé, vězte toto: nekróza kůže po plastické operaci je vzácná. Podle doktora Horna je riziko po faceliftu pouze 2–3 %. Větší operace – zvedání těla, zmenšení prsou, facelifting – však přinášejí větší riziko, poznamenává Dr. Andrew Cohen, certifikovaný plastický chirurg v Encino v Kalifornii. “To vše zahrnuje větší zvednutí kůže a přemístění hlubších tkání.”, vysvětluje.
U výplní se to stává častěji v oblastech, kde je větší pravděpodobnost ucpání cév – v oblastech s větším množstvím krevních cév, jako je nos, spánky a hýždě. Všichni odborníci, se kterými jsme hovořili, se však shodli, že kouření je možná největším rizikovým faktorem.

„Kůžní nekróza se vyskytuje častěji u pacientů, kteří kouří. Nikotin je vazokonstriktor, který brání průtoku krve.“, vysvětluje Dr. Cohen.
V konečném důsledku se velikost krevních cév skutečně zmenšuje, takže dodávají ještě méně potřebného kyslíku do hojících se oblastí, dodává Dr. Parakh.

Jaké jsou příznaky nekrózy kůže?

Věnujte pozornost tomu, jak vaše pokožka vypadá a jak se cítí. Mezi běžné příznaky patří zarudnutí a citlivost, puchýře, otoky a tmavě hnědé nebo dokonce černé zbarvení kůže, říká Dr. Bitar. Kožní nekróza se také vyskytuje a postupuje extrémně rychle, během dnů nebo dokonce hodin, dodává. Čas je důležitý, takže pokud zaznamenáte některý z výše uvedených příznaků, okamžitě kontaktujte svého lékaře.

Jak se léčí nekróza kůže?

“Aby byla léčba nejúčinnější, musí začít rychle a agresivně.”, říká Dr. Horn. Co přesně to znamená, se bude lišit v závislosti na tom, kde se nekróza vyskytuje, co ji způsobilo a jak závažná je. Pokud je to důsledek mechanického přerušení dodávky krve způsobeného během operace, může být chirurgicky opraveno, pokud je zachyceno dostatečně brzy, říká Dr. Park. Stejně tak lze uvolnit přetlak ze stehů nebo vypustit hematom nebo seroma, aby se uvolnil tlak, dodává. Při podezření na cévní blokádu lze výplň rozpustit hyaluronidázou (za předpokladu, že se jedná o výplň z kyseliny hyaluronové jako Juvederm nebo Restylane).

Hyperbarická oxygenoterapie, při které sedíte v komoře naplněné tlakovým kyslíkem, je další potenciální léčebnou možností; umožňuje lepší absorpci kyslíku do oblastí těla, kde je to potřeba, říká Dr. Cohen. Pokud se to provede před a po operaci, může také pomoci zabránit nekróze, dodává. V těžkých případech se někdy používá terapie pijavicemi, protože pijavice vylučují antikoagulant, který udržuje průtok krve. I když to není vždy praktické nebo nutné, někdy je nutné odstranit odumřelou tkáň, ať už chirurgicky nebo pomocí autolytických gelů na rány, které tělu umožňují odumřelé buňky samo odbourat. “Mrtvá kůže se může infikovat a ohrozit okolní oblasti.”, vysvětluje Dr. Parakh. Nemluvě o tom, že pokud původní příčinou nekrózy kůže byla ve skutečnosti bakteriální infekce, budete muset zabránit šíření infekce.

Aseptická nekróza je těžké polyetiologické onemocnění spojené s odumíráním osteocytů (kostních buněk) a destrukcí kostní tkáně, často v subchondrální zóně (v blízkosti kloubu), rychle vedoucí k rozvoji artrózy postiženého kloubu.

Existují primární (spontánní, idiopatické) osteonekrózy, jejichž příčina je často neznámá, a sekundární, rozvíjející se po úrazu, s porušením celistvosti cév (zlomenina krčku stehenní kosti, traumatická luxace kyčle, impresní zlomenina kondyly femuru a tibie) nebo při užívání glukokortikoidů, abúzu alkoholu, ozařování nebo chemoterapii, autoimunitních onemocněních, hyperlipidémii, onemocnění jater a selhání jater, různých koagulopatiích (poruchy krevní srážlivosti). Onemocnění se může vyvinout také po potápění a jiných hyperbarických stavech, během těhotenství.

Nejčastější lézí je hlavice stehenní kosti

(kyčelní kloub) a kondyly femuru a tibie (kolenní kloub). Talus, hlava pažní kosti a další místa jsou méně časté.

Existují dva hlavní mechanismy rozvoje osteonekrózy:

• Lokální porucha prokrvení v důsledku tvorby krevních sraženin v malých cévách vedoucí k odumírání kostních buněk, destrukci kostní tkáně a rozvoji artrózy postiženého kloubu. Tento mechanismus je častější u sekundární osteonekrózy.

• Narušený metabolismus (metabolismus) kostní tkáně s převahou destrukce nad tvorbou kosti, vedoucí k mikrofrakturám kostních trámců s následnými potížemi s venózním odtokem, zvýšeným intraoseálním tlakem, odumíráním kostních buněk a destrukcí subchondrální kosti. Druhý mechanismus je častější u primární pontinní nekrózy, kdy není příčina známa.

V obou případech dochází k destrukci kostní tkáně s následným rozvojem artrózy kloubu.

Včasná diagnostika, která umožňuje identifikovat patologický proces v raném stadiu, a včasné zahájení adekvátní terapie s přihlédnutím k mechanismům vývoje onemocnění umožňuje zastavit vývoj onemocnění a zachovat funkci kloubů.

Osteonekróza hlavice stehenní kosti je detekována častěji u mladých mužů ve věku 30-45 let. Aeptická nekróza hlavice femuru může být asymptomatická a může být detekována náhodným rentgenem. Typickým projevem onemocnění je výskyt bolestí v oblasti třísel, zhoršených chůzí a fyzickou aktivitou, které mohou vyzařovat do hýždí, přední vnitřní části stehna a kolenního kloubu. Bolestivý syndrom je pulzující, hluboký, přerušovaný. Často vzniku bolesti předchází intenzivní fyzická aktivita, užívání léků proti bolesti má krátkodobý účinek. Vzhledem k uvedené bolesti jsou pacienti často léčeni pro „bederní osteochondrózu“, „radikulitidu“, „ischias“ nebo „artrózu“ kolenního kloubu.

Později s progresí onemocnění se objevuje kulhání, omezení pohybů v kloubu: primárně vnitřní rotace, flexe a abdukce, objevují se „cvakání“ v kloubu při vstávání nebo zevní rotaci addukované kyčle, v pokročilých případech deformace kloubu a dochází k svalové atrofii.

Osteonekróza kondylů stehenní a holenní kosti (kolenního kloubu) je častější u žen nad 50 let, méně častá u mužů. Jedním z rizikových faktorů osteonekrózy femorálních a tibiálních kondylů je obecná ztráta kostní minerální denzity a přítomnost systémové osteoporózy.

Pacient zpravidla pociťuje bolesti v kolenním kloubu, které se zesilují při pohybech v kloubu, chůzi do schodů, často jsou bolestivé, vyskytují se v klidu i v noci a ruší spánek. Obvykle chybí otoky měkkých tkání kloubní oblasti a zarudnutí kůže, teplota kůže v oblasti kloubu zůstává normální nebo mírně zvýšená. Při aseptické nekróze je bolest velmi intenzivní, ale neodpovídá závažnosti změn na rentgenovém snímku. Začíná náhle, na pozadí úplné pohody, často po zvýšené zátěži kloubu. Účinek užívání léků proti bolesti je krátkodobý nebo chybí. V pozdějších stádiích onemocnění může být bolestivý syndrom konstantní a rozvíjejí se omezení pohybu v kloubu.

Osteonekróza talu se u většiny pacientů rozvine po poranění hlezenního kloubu, zejména pokud nebyl hlezenní kloub po úrazu správně fixován. Mám obavy z bolesti chodidla a hlezenního kloubu, která se zintenzivňuje fyzickou aktivitou, chůzí, během.

Jak podezřívat osteonekrózu?

Včasná diagnostika onemocnění zvyšuje šance na úspěch konzervativní terapie. Časná stádia jsou považována za léze před kolapsem (destrukcí) subchondrální kosti (kost v blízkosti kloubu) a deformací kloubního povrchu.

1. Bolest v kloubu se může objevit bez zjevné příčiny, někdy po zvýšené zátěži pár dní před syndromem bolesti.

2. Při užívání léků proti bolesti bolestivý syndrom nezmizí do 5-7 dnů.

3. Změny na rentgenovém snímku neodpovídají závažnosti bolestivého syndromu.

4. Pacient pravidelně užívá glukokortikoidy nebo má systémové onemocnění a má bolesti v oblasti kloubu.

Metody diagnostiky

Rentgenová diagnostika je nejdostupnější, ale má významný nedostatek v diagnostice osteonekrózy – změny kostní tkáně na rentgenovém snímku se objevují až v pozdních stadiích onemocnění. Radiografie kloubu však umožňuje identifikovat hrubé změny v kostech a provést diferenciální diagnostiku s řadou dalších onemocnění, které mohou být také asymptomatické.

Magnetická rezonance je hlavní metodou pro detekci časných stádií aseptické kostní nekrózy. Umožňuje diagnostikovat onemocnění v nejranějších stádiích, které se projevuje otoky kostní tkáně. Doporučuje se provádět magnetickou rezonanci (MRI) na stroji se silou magnetického pole alespoň 1,5 Tesla. Počáteční stadia aseptické kostní nekrózy lze odhalit pouze vyšetřením MRI.

CT vyšetření. Pokud MRI není možné, doporučuje se počítačová tomografie kloubu. CT vyšetření je předepsáno také při rozhodování o nutnosti chirurgické léčby, výběru způsobu intervence, provádění diferenciální diagnostiky mezi časným a pozdním třetím stádiem nebo sledování dynamiky rozvoje aseptické nekrózy po chirurgické léčbě.

Dvouenergetická rentgenová denzitometrie je studie, která umožňuje měřit množství kosti podle obsahu minerálů (hlavně vápníku) v kostní tkáni a hodnotit celkový úbytek kostní tkáně. Zpravidla se předepisuje k vyloučení systémové osteoporózy.

Laboratorní diagnostické testy. Laboratorní vyšetření (klinické vyšetření krve, biochemické vyšetření krve a moči, krevní koagulogram, krevní parathormon) se doporučují pro diferenciální diagnostiku osteonekrózy s jinými onemocněními kostí a kloubů a volbu adekvátní farmakologické terapie.

U osteonekrózy nemá klinický krevní test a indikátory homeostázy vápníku žádné odchylky od normy. Při zjištění hyperkalcémie a hyperkalciurie bude nutné vyloučit hyperparatyreoidní osteodystrofii a onkologickou patologii; v případě hypokalcémie vyloučit osteomalacii; pokud se hladina parathormonu odchyluje, vyloučit hyper- nebo hypoparatyreózu různého původu; pokud se ESR zvýší nebo jsou v krevním obrazu abnormality, vylučte patologii kostní dřeně.

Taktiku léčby osteonekrózy určuje ortopedický traumatolog individuálně v závislosti na lokalizaci a stádiu onemocnění.

Rozlišují se následující typy terapie:

1. konzervativní (bez chirurgického zákroku, ale s imobilizací poraněné končetiny), medikamentózní terapie (předepisování léků na léčbu osteonekrózy). Konzervativní terapie je účinná v časných stádiích onemocnění.

2. chirurgické (osteotomie, kloubní náhrada). V pokročilých a pozdních stádiích se častěji používá chirurgická léčba.

Vyložení ortopedického kloubu.

Odlehčení kloubů dolních končetin v časných stádiích avaskulární nekrózy je nezbytné pro snížení rizika otisku kloubní plochy. Při chůzi se zatížení kloubu zvyšuje 3,5krát, což může být pro pacienta v akutní fázi aseptické nekrózy kritické. Vyložení po dobu kratší než 3 měsíce není dostatečné, protože cyklus remodelace (restrukturalizace) určité oblasti kostní tkáně i za příznivých podmínek trvá 3 měsíce.

S poškozením kyčelního kloubu

Chůze s berlemi minimálně 3 měsíce.

Na rovném povrchu: nejprve berle, pak bolavá noha, pak zdravá noha.

Do schodů jde nejdřív zdravá noha, pak berle a špatná noha zároveň. Po schodech dolů: první jdou berle a špatná noha, pak dobrá noha.

Pokud je kolenní kloub poškozen, existují 2 možnosti, jak kloub vyložit:

1. Chůze s berlemi minimálně 3 měsíce. Na rovném povrchu: nejprve berle, pak bolavá noha, pak zdravá noha.

Do schodů jde nejdřív zdravá noha, pak berle a špatná noha zároveň. Po schodech dolů: první jdou berle a špatná noha, pak dobrá noha.

2. Fixace kolenního kloubu v ortéze s bočními podpůrnými vložkami (plastovými nebo kovovými) a páskami na suchý zip na stehně a bérci pro kontrolu komprese a snížení rizika otoku měkkých tkání. S oporou při chůzi o ​​hůlce, která by měla být v ruce naproti postiženému kloubu.

S poškozením hlezenního kloubu

Odlehčení hlezenního kloubu se provádí ve fixační ortéze s pevnými bočními podpěrami a hůlkou v ruce na opačné straně léze.

Lékařská terapie

Jakákoli léková terapie musí být předepsána a sledována lékařem, protože Je nutné zvolit optimální, účinný a bezpečný léčebný režim, který zohledňuje nejen povahu kloubního poškození, ale také doprovodná onemocnění kardiovaskulárního systému, trávicího traktu, jater, ledvin a dalších vnitřních orgánů. Nekontrolované užívání léků může způsobit vážné komplikace a být zcela neúčinné.

Pro aseptickou kostní nekrózu se používají následující léky: analgetika, vazodilatátory, chondroprotektory, vitamin D3, vápník, fosfor a v některých případech kyselina zoledronová. Užívání léků je většinou dlouhodobé a vyžaduje pravidelné krevní testy.

Intraartikulární terapie

1. Směs ozon-kyslík. V počátečních stádiích aseptické nekrózy je možné podávat směs ozon-kyslík pro úlevu od bolesti a zvýšení regeneračního potenciálu tkání. Důvodem pro tuto techniku ​​je výzkum dokazující, že s osteonekrózou se rozvíjí hypoxie (nedostatek kyslíku) kloubní tkáně. Aktivní kyslík zlepšuje metabolismus kloubní tkáně a kožní chrupavky, zabraňuje její další destrukci, obnovuje mikrocirkulaci v postižených tkáních a má regenerační účinek.Ozón má také silný analgetický účinek díky pronikání do oblasti zánětu a oxidaci bolesti K intraartikulární aplikaci se zpravidla používá ozon – směs kyslíku v koncentraci 10 až 20 mcg/ml, injekční objem od 10 do 40 ml, frekvence 2-3x týdně, 5 injekcí v kúře, 1-2 kurzy ročně.

2. Plazma bohatá na krevní destičky (ARP terapie) – zákrok, při kterém je do postiženého kloubu vstříknuta vlastní krevní plazma obohacená o krevní destičky. Obsahuje různé biologicky aktivní látky: růstové faktory aktivující buněčný růst, vitamíny, bílkoviny, různé enzymy, což zlepšuje výživu chrupavek a pomáhá snižovat bolest.

Před zákrokem: několik dní před terapií je nutné vysadit antitrombotika Před zákrokem se doporučuje užívat vitamin C a jíst ovoce bohaté na vitamin C. Před zákrokem přestat pít alkohol a kouřit, dopřát si dobrou noc spát předchozí noc a vyhýbat se stresovým situacím.

Kontraindikace: těžká onemocnění vnitřních orgánů, krevní patologie (trombocytopenie), rakovina, akutní a chronické infekce, virové hepatitidy, cukrovka, těhotenství, stavy imunodeficience.

3. Přípravky kyseliny hyaluronové.

V případě sekundární artrózy, která se často vyvíjí s aseptickou nekrózou, je možná intraartikulární injekce náhrad synoviální tekutiny (protéz). U osteoartrózy dochází k poklesu koncentrace kyseliny hyaluronové v synoviální tekutině. Kyselina hyaluronová je hlavní složkou, která jí dodává vlastnosti lubrikantu a ochranného filmu pro kloubní chrupavku. V tomto ohledu je jednou z moderních metod léčby pacientů s artrózou intraartikulární podávání přípravků kyseliny hyaluronové („tekuté protézy“).

fyzioterapie

Fyzioterapeutická léčba může v některých případech zmírnit příznaky onemocnění a snížit množství užívaných analgetik. Lze použít pulzní elektromagnetickou terapii, hyperbarickou oxygenoterapii a mimotělní terapii rázovou vlnou.

Fyzikální terapie

Tělesná výchova může začít po zmírnění bolesti, obvykle 1 měsíc po propuknutí nemoci.

Terapeutické cvičení zlepšuje krevní oběh, pomáhá obnovit funkci kloubů a zabraňuje vzniku kontraktur.

Operační (chirurgická) léčba

Pokud je konzervativní terapie neúčinná, traumatolog-ortoped s ohledem na stadium onemocnění a věk pacienta určuje indikace a metody chirurgické léčby.

S aseptickou nekrózou hlavice femuru.

1. Zásah na hlavici stehenní kosti. Aby se zabránilo zhroucení hlavy, provádí se tunelování (dekomprese) postižené oblasti hlavice stehenní kosti. Jedná se o chirurgickou léčebnou metodu prováděnou za účelem zlepšení průtoku krve v kostech za účelem zlepšení výživy a snížení intraoseálního tlaku. Indikováno, když je konzervativní terapie neúčinná.

2. Totální náhrada kyčelního kloubu je operace, při které se kloubní komponenty nahrazují implantáty, které mají anatomický tvar zdravého kloubu a umožňují plný rozsah pohybu. Po takových operacích pacient zapomene na bolesti kloubů a vrátí se do aktivního života.

S aseptickou nekrózou kondylů stehenní kosti a holenní kosti (kolenní kloub)

1. Tunelizace (revaskularizační osteoperforace) postižené oblasti kondylu femuru nebo tibie.

2. Artroskopie kolenního kloubu se provádí v případě volného nitrokloubního tělíska nebo blokády kloubu ve flekčním nebo extenzním postavení.

3. Mozaiková osteochondroplastika – transplantace osteochondrálních fragmentů z jedné zdravé, nenosné oblasti kloubu do zóny destrukce chrupavky.

4. Korekce osy končetiny. Při deformaci dolní končetiny (ve tvaru O nebo X) dochází k nerovnoměrnému, nesprávnému rozložení zátěže kolenního kloubu při chůzi, což může vést k rozvoji artrózy. Korekční osteotomie umožňuje ulevit postižené oblasti a vyhnout se rozvoji sekundární artrózy kolenního kloubu.

5. Náhrada kolenního kloubu je velmi precizní chirurgický zákrok, jehož účelem je vrátit pohyblivý, nebolestivý kloub, umožňující návrat do běžného života. Artroplastika kolenního kloubu je nutná, když je destrukce kolena natolik závažná, že intervence zachraňující kloub již nemá smysl. Centrum provádí unikondylární i totální endoprotézu kolene.

Stejně jako běžný kolenní kloub, umělý přesně opakuje prvky normálního kloubu, což umožňuje požadovaný rozsah pohybů. Pro každý konkrétní případ je vybrána vhodná protéza.

Pro osteonekrózu talu

1. Tunelizace (dekomprese) léze.

2. Náhrada hlezenního kloubu – náhrada kloubních ploch hlezenního kloubu umělými. Jedná se o high-tech operaci, která se provádí za účelem zlepšení pohyblivosti v kloubu: obnovení extenze a flexe v kloubu, dosažené snížením bolesti a obnovením anatomicky správného vztahu mezi částmi kloubu.

3. Artrodéza hlezenního kloubu je operace k úplnému znehybnění kloubu, při které bolestivý syndrom odezní, protože v kloubu nedochází k žádnému pohybu nebo tření. Je důležité pochopit, že se jedná o metodu poslední možnosti, výsledky operace jsou nevratné a je nutné o artrodéze hlezenního kloubu rozhodnout odůvodněně.

Obecná doporučení pro medikamentózní léčbu osteonekrózy

Jakákoli léková terapie musí být předepsána a sledována lékařem, protože je nutné zvolit optimální, nejúčinnější a bezpečný režim, zvolit dávky a dávkovací režim. Nekontrolované užívání léků může na jedné straně způsobit těžké komplikace, na druhé straně být zcela neúčinné.

Jaká vyšetření byste měli mít při své první konzultaci s lékařem FCTOE?

1. MRI postiženého kloubu (ne nižší než 1,5 TL) musí být na ploténce (pokud je postižen kyčelní kloub, doporučuje se MRI obou kyčelních kloubů).

2. Krevní testy: 1. Kompletní krevní obraz, ESR, počet leukocytů. 2. Biochemický krevní test: celkový vápník, ionizovaný vápník, fosfor, alkalická fosfatáza, glukóza, kreatinin, urea, celkový bilirubin, AST, ALT, GGT. 3. Krevní parathormon. 4. Krevní osteokalcin. 5. Vitamin 25(OH)D3 v krvi.

3. Analýza moči: 1. Obecná analýza ranní moči. 2. DPID (deoxypyridinolin) ranní moči. 3. Denní vápník v moči.

4. Pro osoby nad 50 let – denzitometrie (krček stehenní kosti a bederní páteř).

©2010-2013 Federální centrum pro traumatologii, ortopedii a endoprotetiku