Otrava kyanidem – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Otrava kyanidem je akutní intoxikace způsobená požitím nebo vdechnutím kyanidových sloučenin. Klinický obraz se rychle rozvíjí během 15-30 minut. Objevuje se necitlivost sliznic, kovová chuť v ústech, stlačování hrudníku, celková slabost, dýchací potíže, vědomí. Později se rozvinou křeče, bradykardie a zástava dechu a srdce. Patologie je diagnostikována na základě anamnézy, pachu hořkých mandlí vycházejících z oběti a charakteristického souboru příznaků. Léčba zahrnuje korekci acidobazické rovnováhy, antikonvulzivní opatření, boj s hypoxií a poruchami homeostázy a udržování kardiovaskulárního systému.

ICD-10

T65.0 Toxické účinky kyanidu

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky otravy kyanidem
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba otravy kyanidem
  • První pomoc
  • Pacientská léčba
  • Rehabilitace

  Přehled

  Kyanidové sloučeniny jsou chemické látky obsahující specifický komplex dusíku a uhlíku. Při vstupu do těla způsobují akutní intoxikaci, která v 85-90% případů končí smrtí oběti. Včasné poskytnutí lékařské péče snižuje úmrtnost na 30–32 %. Příznaky kyanidové exotoxikózy jsou známy již dlouhou dobu. Ve starověkém Egyptě se tedy za popravu zločinců praktikoval „broskvový trest“, kdy byl odsouzený nucen vzít si kyselinu kyanovodíkovou získanou ze semen této rostliny. Na počátku XNUMX. století byly učiněny pokusy použít kyanovodík jako zbraň hromadného ničení, ale nebyly úspěšné.

  

  Příčiny

  K otravě kyanidem nejčastěji dochází při porušení bezpečnostních opatření při práci s kyselinou kyanovodíkovou, která se používá k získávání zlata a stříbra z rudy, jako fumigant pro fumigaci citrusů a olivovníků. Kromě toho se používá k provádění deratizace a dezinsekce podpalubí lodí. Intoxikace je možná, pokud odmítnete použít izolační prostředky, nemáte protichemický ochranný oděv nebo máte příliš vysokou koncentraci toxické látky ve vzduchu. Další důvody:

  • Vojenské aplikace. Použití kyanidu jako chemické bojové látky je omezené. Směsi na nich založené jsou vysoce těkavé a nemohou vytvořit dlouhotrvající vysoce koncentrovaný mrak na povrchu Země. Kyselina kyanovodíková je však považována za rezervní chemické činidlo, které lze použít během vojenských kampaní.
  • Sebevražda. Pokusy vzít si život pomocí kyanidových sloučenin jsou zaznamenány jen zřídka. Jejich četnost výskytu nepřesahuje 0,2-0,3 % z celkového počtu sebevražd. Nejčastěji takové případy končí smrtí, protože oběť užívá vysoké dávky jedovaté látky, vyhledává pomoc pozdě nebo ji nevyhledává vůbec.
  • Kriminální otrava. K usmrcení člověka se používají soli kyseliny kyanovodíkové (kyanid draselný). Smrtelná dávka je 0,7 mg/kg tělesné hmotnosti. Ke ztrátě vědomí dochází pár minut po užití xenobiotika, smrt nastává do 5-15 minut. Účinnost této metody je extrémně vysoká, úmrtnost na úmyslné otravy se blíží 100 %.
  • Požáry. Při spalování materiálů obsahujících dusík (polyuretanová pěna, polyamidy, vlna, polyakrylonitril) vzniká kyanovodík. Při průniku kůží nebo dýchacími cestami způsobuje těžkou otravu. Typicky se příznaky intoxikace kyanidem kombinují se známkami poškození jiných produktů spalování (oxid uhelnatý a oxid uhelnatý, fosgen, sloučeniny obsahující síru).
  • Přípravky alternativní medicíny. Jsou známy případy otravy lékem amygdalin (laetril, vitamin B17). Lék, vyvinutý v roce 1952, je umístěn jako protinádorový lék. Obsahuje složky, jejichž metabolitem je kyanovodík. Dnes je jeho použití v mnoha zemích světa zakázáno kvůli vysokému riziku toxických účinků.

  Patogeneze

  Otrava kyanidem vede k rozvoji řady patologických procesů. Zpočátku dochází k výraznému posunu pH na kyselou stranu. Experimenty ukazují, že při podání toxické látky v dávce 1 mg/kg se hodnota pH sníží na 6,8 oproti normě 7,4. To je doprovázeno narušením enzymatických systémů těla. Téměř všechny typy metabolismu jsou inhibovány. Nejvíce trpí metabolismus bílkovin. Množství volných aminokyselin v krvi se výrazně zvyšuje.

  Druhým patogenetickým mechanismem je inhibice receptorového aparátu karotického sinu a aktivity cytochromoxidázy. Výsledkem tohoto jevu je těžká deprese dechové aktivity, téměř úplné zastavení příjmu kyslíku buňkami. Dochází k hypoxii hlubokých tkání. Patologické přebuzení cholinreaktivních systémů vede k myofibrilaci, tachykardii střídající se s bradykardií a snížení krevního tlaku. Je zaznamenána konvulzivní aktivita mozku a změny fotosenzitivity.

  Klasifikace

  Patologie je klasifikována podle několika parametrů: stádium (počáteční projevy, dušnost, křeče, paralýza), příčiny (sebevražda, náhodná otrava kyanidem, průmyslové havárie, vojenské operace), cesty průniku jedu (inhalační, orální, transdermální) , druh toxické látky (kyselina kyanovodíková, kyanovodík). Nejběžnější rozdělení je založeno na závažnosti onemocnění:

  1. Lehká forma. Zjišťuje se při malých únikech kyanidových sloučenin v podnicích, kdy koncentrace xenobiotik v ovzduší je od 0,02 do 0,005 mg/l. Oběti pociťují mírné zhoršení zdravotního stavu, které postupuje při dlouhodobém pobytu v kontaminované oblasti.
  2. Mírná forma. Pozorováno při dlouhodobé expozici v interiéru s koncentrací kyseliny kyanovodíkové 0,02-0,06 mg/l. Vyznačuje se středními funkčními změnami, které lze zcela eliminovat. Vyskytuje se u obětí požárů a také u lidí používajících nevědeckou medicínu.
  3. Těžká forma. Diagnostikována kriminální a sebevražedná intoxikace. Vyvíjí se při perorálním nebo transdermálním požití jedu, kdy jeho koncentrace dosáhne 0,5 mg/litr krve. Symptomy jsou vyjádřeny na maximum, riziko úmrtí je vysoké po 30-60 minutách.
  4. Extrémně těžká forma (smrtelná). Zjišťuje se, je-li obsah toxických látek v okolním ovzduší 0,1–0,55 mg/l nebo po perorálním podání 45–70 mg. Rychlost nástupu účinků neslučitelných se životem závisí na dávce jedu v rozmezí několika minut až jedné hodiny.

  Příznaky otravy kyanidem

  K otravě dochází bleskem nebo se zpožděním. U fulminantních odrůd s inhalací jedu není latentní období. Při požití uplyne 120-180 sekund, než se objeví počáteční příznaky. Obraz je charakteristický svou pomíjivostí a rychlým vývojem. Po vdechnutí toxické látky s vysokou koncentrací člověk zažívá úzkost a psychomotorický rozrušení. To trvá 30-60 sekund. Poté oběť upadne a ztratí vědomí.

  Jsou pozorovány přechodné křeče, které končí zástavou srdce a dýchání. Doba od vstupu jedu do nástupu asystolie je 10-15 minut. Při vyšetření pacienta se dbá na barvu kůže, která si zachovává šarlatovou barvu i po smrti. Kolem je cítit hořká mandle. Krátce předtím, než dojde ke klinické smrti, se zjistí ostrá bradykardie, arytmie a kritický pokles krevního tlaku.

  Opožděná otrava kyanidem probíhá ve 4 fázích. Nejprve pacient pociťuje kovovou chuť v ústech, necitlivost sliznic hltanu, bolest a pocit tíhy v projekci srdce. Rozvíjí se silná bolest hlavy, zvracení a nevolnost, otupělost pozornosti, hučení v uších a pocit tepu ve spáncích. Je zde nedostatek koordinace a závratě. Člověk prožívá strach ze smrti. Objektivně se zjišťují příznaky jako hypersalivace, tachykardie a mírná hypertenze.

  Druhým stupněm je dušnost. Projevuje se jako zesílení stávajících symptomů, hluboké dechové tísně. Inspirační dušnost s dlouhými pauzami. Dochází k exoftalmu a progresivní bradykardii. Ten je považován za špatné prognostické znamení. Zvyšuje se konvulzivní aktivita. Oběť vykazuje fibrilační záškuby svalových vláken a ztuhlost šíjových svalů. Kůže se stává jasně růžovou, což někdy vede k diagnostickým chybám, protože podobné příznaky se vyskytují při poškození oxidem uhelnatým.

  Další fáze je křečovitá. Záchvat trvá 30-40 sekund a je charakterizován klonicko-tonickými kontrakcemi a kousáním do jazyka. Dýchání se zastaví. Mimo křeče je dechová aktivita narušena: dýchání je obtížné, arytmické, s dlouhodobými prodlevami. Proces zahrnuje pomocné svaly. Následuje paralytické stadium, provázené celkovou obrnou se ztrátou reflexů a všech typů citlivosti. Je možná nedobrovolná defekace a močení. Po několika minutách se dýchání zastaví a o něco později se rozvine asystolie.

  Komplikace

  Častým důsledkem intoxikace kyanidem u přeživších pacientů je toxická encefalopatie, vyskytující se v 75–80 % případů. V mírných případech si oběti stěžují na cefalalgii, závratě, špatný spánek a sníženou výkonnost. Těžkým důsledkem exotoxikózy je pokles úrovně duševního vývoje až úplná ztráta způsobilosti k právním úkonům. V případě inhalační otravy je u 20–25 % pacientů diagnostikován zápal plic, způsobený poruchou syntézy surfaktantu a výměny plynů v plicích.

  Kyslíkové hladovění a toxické metabolity, které se tvoří v důsledku narušení homeostázy, někdy vedou k poškození srdce. U pacienta se rozvinou blokády vedení, které se následně projeví arytmiemi. Masivní destrukce transportních drah intrakardiálního impulsu vyžaduje instalaci kardiostimulátoru. V 0,3-0,4 % případů je diagnostikován infarkt myokardu, vznik ischemické zóny nebo poškození v koronárních svalových vrstvách.

  diagnostika

  Předpokládanou diagnózu stanoví lékař nebo pohotovostní lékař, který dorazí na místo události. Přesné stanovení toxické látky se provádí v nemocnici vybavené toxicko-chemickou a klinickou laboratoří. Při vyšetření s pacientem spolupracuje toxikolog a anesteziolog-resuscitátor. Možná budete muset konzultovat terapeuta, chirurga nebo neurologa. Konečná diagnóza se provádí na základě výsledků následujících metod:

  • Fyzický. Systolický krevní tlak v počátečních fázích je 140-150, v konečných fázích – 70-80 mm Hg. Tepová frekvence je zpočátku nad 90, poté pod 55-60 tepů/min. V plicích může být slyšet sípání nebo hlučné dýchání. Při vyšetření má kůže jasně růžovou barvu, ale v konečné fázi pomalé progrese je namodralá, bledá nebo mramorovaná.
  • Hardware. EKG odhalí prodloužení PQ intervalu, ztrátu komorových komplexů a zvětšení mezery mezi vrcholy R. Při rozvoji ložiskových ischemických poruch v myokardu je možná deprese nebo elevace ST segmentu. EEG ukazuje aktivaci theta rytmů, gama potenciálů, rychle rostoucí křečovité výboje. Při CT vyšetření jsou mozkové membrány oteklé, překrvené a jsou zjištěny oběhově-ischemické poruchy.
  • Laboratoř. Výsledky krevního testu odhalují těžkou acidózu (pH 7-7,2) a nerovnováhu elektrolytů. Obsah volných aminokyselin se výrazně zvyšuje, toto číslo překračuje normu 1,66krát. Zvláště silně se zvyšuje koncentrace cystinu, lysinu, histidinu a argininu.

  Diferenciální diagnostika se provádí s exotoxikózou oxidu uhelnatého a organofosforových sloučenin. Otrava kyanidem má takové charakteristické rysy, jako je krátký latentní interval, extrémně rychlý rozvoj klinických příznaků, tachykardie následovaná bradykardií. Charakteristickým jevem je mydriáza, hluboké a zrychlené dýchání, šarlatová barva krve (vysoká saturace oxyhemoglobinem).

  Léčba otravy kyanidem

  Terapie ve všech fázích by měla být zaměřena na udržení životních funkcí. Je indikována korekce změn voda-elektrolyt a hemostáza, normalizace výměny plynů. Nutné je podávání antikonvulziv a léků na srdce. Hospitalizaci provádí tým rychlé lékařské pomoci na nejbližší jednotku intenzivní péče. Převoz do všeobecné nemocnice je možný pouze u lehčích případů onemocnění. Akutní projevy jsou zastaveny přímo na místě zásahu.

  První pomoc

  Specifickým antidotem pro kyanidové sloučeniny je amylnitrit. Dočasně váže toxické ionty a vytváří netoxické komplexy. Kromě toho lék zabraňuje blokádě cytochromů a zabraňuje vzniku tkáňové hypoxie. Lék by měl být podán co nejdříve, jak se příznaky vyvíjejí, jeho účinnost klesá. Při parenterálním podání xenobiotika do končetin je nutné přiložit turniket. Experimenty ukazují, že kyselina kyanovodíková a její soli jsou zcela zničeny v tkáních během 1 hodiny.

  Symptomatická terapie spočívá v udržení životních funkcí. Používají se antikonvulziva a sedativa, léky zlepšující prokrvení tkání a respirační analeptika. V případě těžkého respiračního selhání je indikováno podání Combitube nebo laryngeální masky s následným převedením pacienta na mechanickou ventilaci. Bradykardie se zastaví intravenózní infuzí atropinu k odstranění hypotenze, použije se titrovaná dodávka presorických aminů přes injektor. Hospitalizace probíhá pod kontrolou krevního tlaku, pulsu a dechové frekvence.

  Pacientská léčba

  Neutralizace HCN v nemocničním prostředí se provádí pomocí konvertorů methemoglobinu, sacharidů, kobaltu nebo sloučenin síry (amylnitrit, thiosíran sodný, glukóza, chlorid kobaltnatý). K úlevě od záchvatů se používají benzodiazepiny, deriváty kyseliny gama-aminomáselné. K odstranění hypoxie je indikována mechanická ventilace se zvýšeným inspiračním tlakem a hyperbarická oxygenace. Za slibný směr je považována stimulace tkáňového dýchání pomocí methylenové modři nebo vysokých dávek kyseliny askorbové.

  Otrava kyanidem způsobuje aktivaci systému srážení krve a současně inhibuje enzymatický fibrinolytický aparát. K odstranění hyperkoagulace je předepsán heparin. Atropin se doporučuje k normalizaci srdeční činnosti. Může být zapotřebí infuze cordiaminu a adrenalinu. Aby se předešlo infekčním komplikacím, dostávají všichni pacienti sulfonamidové léky. Pro obnovení rovnováhy voda-sůl se provádějí infuze krystaloidních roztoků.

  Rehabilitace

  Ke zničení toxické složky v těle dochází poměrně rychle, asi 60 % toxické látky je odstraněno za hodinu. Po 4-5 hodinách po něm nezůstávají v krvi žádné stopy. Začíná somatická fáze, která vyžaduje rehabilitační opatření. Pro normalizaci mozkové aktivity jsou pacientovi předepsány nootropní léky. Pokud se rozvine paréza končetiny, je třeba použít látky, které zlepšují nervosvalové vedení. Někdy je nutná kyslíková terapie. Doporučuje se léčba sanatorium, mírný režim práce a odpočinku a odpočinek.

  Prognóza a prevence

  Těžká otrava kyanidem má nepříznivou prognózu, pacienta s fulminantním průběhem se téměř nikdy nepodaří zachránit. Pomalé varianty onemocnění jsou přístupné terapii, pokud je zahájena včas, 70–78 % případů končí úspěšně. Mírná patologie je zcela odstranitelná. Příznaky vymizí do 4-6 dnů bez jakýchkoli reziduálních účinků. Léze střední závažnosti vyžadují dlouhodobější léčbu, lze je však léčit i léky.

  Prevence spočívá v dodržování bezpečnostních opatření při práci s chemikáliemi. Je nutné používat plynové masky a v případě vysokých koncentrací kyseliny kyanovodíkové ve vzduchu chemické ochranné obleky a izolační systémy pro podporu života. Pokud se objeví charakteristické příznaky, je třeba zavolat sanitku. Kontaminaci lze určit podle specifického aroma hořkých mandlí. Doporučuje se vyhýbat se lékům, které neprošly klinickými studiemi a mají potenciální toxikogenní vlastnosti.