Osteoartróza kolenního kloubu: příčiny, příznaky a léčba na klinice MedSwiss

Osteoartróza kolenního kloubu (deformující osteoartróza, DOA) je systémové degenerativní onemocnění kloubních a periartikulárních tkání. Zjednodušeně řečeno je charakterizován opotřebením chrupavkového krytu kloubu a narušením

• I. stupeň – povrchová destrukce kloubní chrupavky;
• II stupeň – hluboká destrukce kloubní chrupavky
• Stupeň III – destrukce dosahující subchondrální kosti;
• Stupeň IV – destrukce se vznikem defektu chrupavky a obnažení spodní kosti.

Rýže. 1. Artroskopický obraz I. stadia OA. Chrupavčitý obal je nerovnoměrný a degenerativně pozměněný.

Rýže. 2. Artroskopický obraz II. stadia OA. Odhaluje se třepení a praskání chrupavky.

Rýže. 3. Artroskopický obraz III. stadia OA. Hluboké změny a výrazné ztenčení chrupavky.

Rýže. 4. Artroskopický obraz OA IV Chrupavčitý defekt v plné tloušťce s obnažením spodní kosti.

Léčba osteoartrózy (deformující artrózy) je patogenetická. V časných stádiích onemocnění je dobrého účinku dosaženo komplexní konzervativní léčbou, včetně dávkované fyzické aktivity, fyzioterapie, nesteroidní protizánětlivé léčby a kúry chondroprotektorů – léků obsahujících stavební materiál pro chrupavku (chondroitin a glukosamin). Intraartikulární injekce kyseliny hyaluronové má v kombinaci s takovou léčbou dobrý terapeutický účinek. Ne vždy však ani taková terapie přináší pacientovi výraznou úlevu.

Pokud je konzervativní léčba neúčinná, zvažuje se otázka chirurgické intervence. Nejpřijatelnější metodou je artroskopie. Jedná se o minimálně invazivní techniku, která umožňuje provádět některé chirurgické operace na koleni. Někdy se používá pouze pro diagnostické testování.

Při artroskopii Chirurg provádí důkladnou diagnostiku a vyšetření všech částí kloubu. V závislosti na zjištěných poruchách se provádějí terapeutické postupy. Pomocí speciálního nástroje (abrazivní chondroplastika) se vyleští nerovnosti chrupavky a z kloubu se odstraní zničené úlomky menisku a nitrokloubních tělísek. Konečným cílem artroskopické operace artrózy je odstranění nestabilních úlomků menisku a kloubní chrupavky a vytvoření podmínek pro pohyb bez zvýšeného tření kloubních ploch. Provádění artroskopie v počátečních stádiích onemocnění je poměrně účinnou metodou léčby.

Po artroskopii není potřeba sádrových obvazů ani chůze s berlemi. Pohyb s plnou oporou na operované končetině je možný již od prvního dne. Pacient je propuštěn 2–3 dny po operaci. Průměrná doba hospitalizace je 4–5 dní.

V časném pooperačním období se pacientům doporučuje omezit fyzickou aktivitu a dlouhé procházky po dobu 3-4 týdnů. Doporučuje se cvičení pro zvýšení rozsahu pohybu. Po 7-10 dnech jsou stehy odstraněny a je předepsán průběh fyzioterapeutické léčby. V budoucnu se doporučují intraartikulární injekce přípravků s kyselinou hyaluronovou a použití chondroprotektorů. Konzervativní léčba po artroskopii je zaměřena na prodloužení trvání efektu operace a zpomalení procesů opotřebení kloubů.

Synovitida je kloubní onemocnění charakterizované zánětem synoviální (vnitřní) membrány, který je doprovázen nadměrnou akumulací synoviální (nitrokloubní) tekutiny.

Synoviální membrána je nejcitlivějším indikátorem stavu kolenního kloubu. Existuje několik typů jeho lézí:

1. Primární synovitida (spojená se systémovými onemocněními a metabolickými poruchami).
2. Reaktivní synovitida (vyskytuje se při poškození chrupavky nebo menisku).
3. Traumatická poranění synoviální membrány.
4. Posttraumatické změny v synoviální membráně.

Příčiny synovitidy kolenního kloubu mohou být různé:

1. Zranění kolen, modřiny, rány.
2. Artritida, artróza kolenního kloubu.
3. Revmatismus.
4. Autoimunitní onemocnění, hemofilie.
5. Poruchy metabolismu, cukrovka, dna.
6. Infekční onemocnění – syfilis, kapavka, brucelóza, tuberkulóza a také viry (chřipka, angína atd.). Infekce se může dostat do kloubu v důsledku zlomenin a poranění kolena, pokud nejsou dodržena pravidla pro poskytování pomoci.
7. Reaktivní synovitida se může vyvinout jako odpověď na poškození chrupavky, menisků a vazů.

V lékařské praxi také existuje řada případů, kdy nebylo možné zjistit skutečnou příčinu synovitidy kolenního kloubu.

Hlavním úkolem lékaře při léčbě pacientů v této skupině je najít a zjistit příčinu zánětu v kloubu. Často je vyšetření zdlouhavé a je doprovázeno konzultacemi se specialisty v příbuzných oborech (revmatolog, terapeut, urolog, infekční specialista).

Při stanovení diagnózy chronické (recidivující) synovitidy je indikována konzervativní léčba včetně kúry nesteroidních antirevmatik a intraartikulárního podávání kortikosteroidů.

Tato léčebná taktika je možná pouze při absenci souběžných traumatických změn v kloubu.

Odstranění příčin synovitidy:

1. Poškození chrupavky. Často jsou degenerativní změny v chrupavčitém obalu kloubu doprovázeny synovitidou. Artroskopická léčba této patologie je podrobně popsána v příslušné části.
2. Nestabilita. V tomto případě je zobrazena obnova kolenních vazů. Léčba takových pacientů je podrobně popsána v části poranění zkřížených vazů kolenního kloubu.
3. Volná nitrokloubní tělíska. Mohou také způsobit synovitidu. Léčba spočívá v artroskopickém odstranění nitrokloubního tělíska.

Pokud je zjištěna primární synovitida, která nereaguje na konzervativní léčbu, je indikována artroskopická synovektomie. Tato operace je zaměřena na odstranění části změněné synoviální membrány s povinným odesláním odebraných tkání na histologické a patologické vyšetření. Po synovektomii se pacientovi doporučuje chodit o berlích po dobu 4-6 týdnů, aniž by zatěžoval operovanou končetinu.

Habituální (recidivující) dislokace čéšky

Habituální (recidivující) luxace čéšky je patologický stav, při kterém dochází k opakovaným zevním (laterálním) luxacím čéšky (kolenní čéšky).

První luxace čéšky u pacienta je nejčastěji důsledkem traumatu – přímého úderu nebo prudkého ohnutí kolenního kloubu. To způsobí rupturu mediálního závěsného vazu (nebo mediálního patelofemorálního vazu, MPFL). Tato struktura je zodpovědná za držení čéšky ve správné poloze. Při správné konzervativní léčbě ve většině případů k opakovaným luxacím nedochází. Pokud však má pacient predisponující faktory (například dysplazie) nebo při absenci správné terapie, může nastat situace, kdy MPFS přestane plnit svou funkci v důsledku přetažení, což vede k opakovaným luxacím či subluxacím čéšky.

Habituální luxace čéšky jsou nejčastější u mladých dívek, ale patologie se někdy vyskytuje i u mladých mužů.

Patologická pohyblivost a opakované luxace čéšky vedou k výraznému poškození chrupavčitého krytu kolenního kloubu, což následně vede ke vzniku syndromu přetrvávající bolesti a snížení fyzické aktivity pacientů.

Diagnostika recidivující luxace pately nebývá obtížná. Přítomnost výrazného strachu z re-dislokace u pacienta během zátěžových testů umožňuje podezření na tuto patologii během rutinního vyšetření ortopedickým traumatologem. Pro potvrzení diagnózy se doporučuje magnetická rezonance kolenního kloubu. MRI odhalí známky poškození MPFL a chrupavky a čéška je často ve stavu subluxace.

Léčba obvyklé dislokace čéšky je chirurgická. Pacientova anamnéza pouze jedné dislokace čéšky ještě není důvodem k operaci, ale opakující se epizody jsou přímou indikací k chirurgické stabilizaci čéšky. V současné době existuje velké množství operací pro habituální luxaci čéšky. Nejmodernější a nejúčinnější metodou je plastická operace mediálního patelofemorálního vazu (MPFL) v kombinaci s artroskopií kolenního kloubu.

Nepopiratelnou výhodou je obnovení normální anatomie kloubu nahrazením ztraceného MPFL šlachovým štěpem.

Schéma artroskopické plastické chirurgie MPFS

Artroskopie je minimálně invazivní technika, která umožňuje provádět některé operace kolena. Prostřednictvím 2 punkcí pod video kontrolou se provádí vizuální kontrola všech částí kloubu, pokud je to nutné, poškozené oblasti chrupavky jsou leštěny.

Dále se pomocí 2 dalších řezů subkutánně zavede a fixuje šlachový štěp, který nahradí ztracený vaz pately.

Po artroskopické plastice MPFS je operovaný kloub pomocí ortopeda imobilizován, pacientovi je doporučena chůze o berlích bez zatěžování operované končetiny po dobu 3 týdnů od operace. Poté je možný pohyb s plnou axiální zátěží ve speciální ortéze (kolenní ortéze) s boční oporou. Průměrná doba hospitalizace je 5–7 dní. Stehy se odstraňují 10. den po operaci ambulantně. Po odstranění ortopeda je doporučena rehabilitační léčba, zahrnující léčebný tělocvik pod dohledem rehabilitačního specialisty nebo lékaře pohybové terapie, fyzioterapeutické procedury a užívání chondroprotektorů. Pacientovi se doporučuje zdržet se sportu a těžké fyzické aktivity po dobu 6 měsíců po operaci.

Poškození zkřížených vazů kolenního kloubu.

Přední zkřížený vaz (ACL) je hlavním stabilizátorem kolena, který zabraňuje posunutí bérce dopředu.

Při poškození (přetržení) předního zkříženého vazu dochází k patologické předozadní pohyblivosti, která je doprovázena pocitem nestability a bolestí kolenního kloubu.

Nejčastější příčinou ruptury předního zkříženého vazu je sportovní nebo domácí úraz spojený s rotací stehna vůči bérci – otáčení těla s pevnou nohou. Toto zranění je nejtypičtější pro zranění při pádu na lyžích a při hraní kontaktních a kolektivních sportů (zápas, fotbal, hokej, volejbal atd.).

Ruptura předního zkříženého vazu je charakterizována silnou bolestí v době poranění a otokem kolenního kloubu první den po úrazu. Pacient často během prvních týdnů nestabilitu nezaznamená, ale následně se zvyšuje, nejprve se objeví při sportu a poté při každodenních činnostech v domácnosti. Pokud člověk delší dobu nedostává potřebnou léčbu, patologická pohyblivost v kloubu vede k rozvoji artrózy a nevratným změnám na chrupavce.

Diagnostika. Ruptura předního zkříženého vazu je potvrzena výsledky magnetické rezonance kolenního kloubu. Radiografie není informativní metodou vyšetření ruptury ACL, protože měkké tkáně, vazy a chrupavčité struktury nejsou na rentgenu viditelné. MRI může odhalit známky poškození nejen ACL, ale také menisků a chrupavkového krytu kloubu.

Léčba ruptur ACL je pouze chirurgická. Pokud pacient vykazuje známky předozadní nestability kolenního kloubu nebo MRI známky ruptury ACL, je indikována artroskopická reparace poškozeného vazu.

Schéma artroskopické opravy ACL

Artroskopie je minimálně invazivní technika, která umožňuje provádět některé operace kolena. Prostřednictvím 2 punkcí pod video kontrolou se v případě potřeby provede vizuální kontrola všech úseků kloubu, provede se resekce (tj. odstranění poškozené části) menisku a vyleští se poškozené oblasti chrupavky.

Z kloubu jsou odstraněna přetržená vlákna poškozeného ACL a přes dodatečně vytvořený systém kostních tunelů je vložen šlachový štěp, který nahrazuje ztracený přední zkřížený vaz.

Zadní zkřížený vaz (PCL) zabraňuje posunutí bérce dozadu v kolenním kloubu. Její zranění jsou důsledkem těžkého traumatu. Ruptury a poranění zadního zkříženého vazu jsou mnohem méně časté než poranění ACL.

Diagnóza nestability zadního kolena se stanoví, když má pacient klinické příznaky nestability zadního kolena a když je ruptura vazu potvrzena MRI.

V případě potvrzení ruptury PCL je pacient indikován k chirurgické léčbě. Plastická chirurgie PCL se také provádí artroskopicky, ale je pracnější než plastická chirurgie ACL.

Schéma plastické chirurgie ZKS

Pod artroskopickou kontrolou videa jsou poškozená vlákna PCL odstraněna:

Dále se ve femuru a holenní kosti vytvoří systém kostních tunelů:

Dále se do kloubu vloží šlachový štěp, který vytvoří PCL:

Po operaci je kolenní kloub znehybněn speciálním zadním stabilizačním ortopedem.

Další rehabilitační období a pobyty v nemocnici jsou stejné jako u poranění ACL.

Mezi nejtěžší traumatická poranění kolenního kloubu patří současná ruptura obou zkřížených vazů, která vede k výraznému omezení fyzické aktivity pacienta a syndromu přetrvávající bolesti. Podle našeho názoru je nejvhodnější léčebnou metodou jednostupňová artroskopická plastika obou vazů.

Artroskopický obraz konečného výsledku jednostupňové plastické operace obou zkřížených vazů

Pokud jsou ACL a PCL prováděny v jedné fázi, doba imobilizace (imobilizace kloubu) a chůze o berlích se prodlužuje na 6 týdnů od doby operace. Jinak zůstává doba léčby a rehabilitace stejná jako u izolované plastické operace jednoho z křížových vazů kolenního kloubu.