Ruptura plic – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Ruptura plic – jedná se o narušení integrity tkáně plic a pleury bez poškození hrudníku. Je to vážný, život ohrožující stav. Častěji se vyskytuje v důsledku poranění plic úlomky zlomených žeber. Méně často se tvoří, když dojde k prudkému napětí tkáně v oblasti kořene plic v okamžiku nárazu nebo pádu z výšky. Doprovází ji cyanóza a silná dušnost. Možná hemoptýza a podkožní emfyzém. Diagnóza se provádí na základě radiografie. U periferních ruptur se provádí punkce a drenáž, pokud je poškozen kořen plic, je obvykle nutný chirurgický zákrok.

ICD-10

S27.0 S27.1 S27.2

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky prasklé plíce
• diagnostika
• Léčba ruptury plic
• Ceny za ošetření

Přehled

Tržná rána plic je nebezpečné poranění, ke kterému obvykle dochází, když jsou plíce a pleura poškozeny úlomky zlomených žeber. Komplikované pneumotoraxem, hemotoraxem a hemopneumotoraxem různé závažnosti. Téměř vždy v kombinaci se zlomeninami žeber, jsou možné i kombinace se zlomeninou hrudní kosti, zlomeninou klíční kosti, zlomeninami končetinových kostí, zlomeninou pánve, zlomeninou páteře, poškozením ledvin, tupým poraněním břicha a TBI. Léčbu ruptur plic provádějí traumatologové a hrudní chirurgové.

Příčiny

Ruptura plic je častěji pozorována u těžkých zlomenin žeber (vícenásobné, dvojité, s posunem fragmentů). V některých případech je odhalen další mechanismus poškození – částečné oddělení plíce od kořene v důsledku nadměrného napětí při prudkém úderu nebo pádu. Patologie je často detekována jako součást kombinovaného poranění (polytrauma) při dopravních nehodách, pádech z výšky, kriminálních incidentech, průmyslových nebo přírodních katastrofách.

Patogeneze

V případě zlomenin žeber je ruptura plíce kombinována s poškozením viscerální pleury (vnitřní vrstva pleury obalující plicní tkáň). V tomto případě může být parietální (vnější) vrstva pleury poškozena nebo zůstat neporušená. Závažnost příznaků ruptury plic přímo závisí na hloubce a umístění rány. Čím dále je ruptura lokalizována od kořene plic, tím méně závažný je klinický obraz u pacientů. Je to dáno tím, že při poranění okrajových částí plic dochází k narušení celistvosti pouze malých cév a průdušek. Takové poranění však může vést k život ohrožujícím následkům v důsledku vzniku pneumotoraxu, úplného kolapsu plic a rozvoje akutního respiračního selhání.

Částečné avulze plic u kořene jsou plné narušení integrity velkých cév a průdušek. Poškození velkých lobárních bronchů je doprovázeno velmi rychlou tvorbou celkového pneumotoraxu s úplným kolapsem plic a krvácení ze segmentálních a subsegmentálních tepen může způsobit nejen vznik výrazného hemotoraxu, ale také způsobit akutní krevní ztráty s rozvojem hypovolemický šok. S krvácením z plicní tepny, dolní nebo horní duté žíly se v klinické praxi prakticky nikdy nesetkáme, protože v důsledku masivní krevní ztráty pacienti většinou umírají ještě před příjezdem sanitky.

Příznaky prasklé plíce

Klinický obraz závisí na lokalizaci, hloubce a rozsahu rány v plicní tkáni a také na přítomnosti či nepřítomnosti poškození velkých průdušek a cév. Stav pacienta bývá těžký a neodpovídá stavu pacientů s nekomplikovanou zlomeninou žeber. Pacient s rupturou plíce je neklidný, má zrychlený tep. Objevuje se cyanóza, silná dušnost, ostrá bolest při nádechu a bolestivý, bolestivý kašel, často s příměsí krve.

Poškozená polovina hrudníku zaostává nebo se neúčastní aktu dýchání. Podkožní emfyzém lze zjistit palpací. Dýchání na postižené straně je oslabené a u celkového pneumotoraxu není slyšitelné. Při poklepu nad oblastí hemotoraxu je určen tupý zvuk v oblasti pneumotoraxu, zvuk obvykle není tympanický a abnormálně hlasitý. S nárůstem hemotoraxu nebo pneumotoraxu se stav pacienta rychle zhoršuje.

diagnostika

Diagnóza ruptury plic je stanovena na základě anamnézy, stížností, údajů z vyšetření a výsledků RTG. Rentgenové snímky ukazují kolaps plic a mediastinum je posunuto na zdravou stranu. U hemotoraxu je zhroucená plíce viditelná na pozadí tmy, u pneumotoraxu – na pozadí zúčtování. U hemotoraxu v dolních částech hrudníku je hladina tekutiny jasně definovaná, má vzhled vodorovného okraje (na rozdíl od normálního obrázku, na kterém je zobrazena konvexní kupole bránice a není detekováno intenzivní homogenní ztmavnutí pod plícemi).

V případech, kdy jsou v pleurální dutině srůsty, které vznikly v důsledku předchozích zranění nebo onemocnění, může rentgen hrudníku odhalit atypický obraz pneumo- a hemotoraxu. Omezený hemotorax se jeví jako lokální homogenní ztmavnutí s jasnými obrysy a je obvykle lokalizován v dolních nebo středních lalocích plic. Pneumotorax omezený adhezemi lze zobrazit jako lokální projasnění nepravidelného tvaru.

Léčba ruptury plic

Všichni pacienti jsou hospitalizováni na oddělení traumatologie a ortopedie nebo hrudní chirurgie. Periferní ruptury plic lze zpravidla zhojit bez rozsáhlého otevření hrudníku, podáváním léků a různými manipulacemi. Pacientům jsou předepsány hemostatické léky (chlorid vápenatý v některých případech jsou pro hemostatické účely transfundovány malé objemy krve).

V případě hemotoraxu a omezeného pneumotoraxu se provádějí opakované pleurální punkce s přihlédnutím k lokalizaci nahromadění krve nebo vzduchu podle rentgenu hrudníku nebo skiaskopie. U rozšířeného nebo celkového pneumotoraxu se aplikuje pleurální drenáž. Pokud je narušena centrální hemodynamika, provádí se kardiovaskulární medikamentózní terapie: subkutánní podání 1% roztoku mesatonu a intravenózní podání korglykonu v izotonickém roztoku chloridu sodného. V případě potřeby je zabráněno šoku: 10% roztok chloridu vápenatého a kyseliny askorbové intravenózně, hydrokortison intramuskulárně, roztok glukózy intravenózně kapat.

Indikací k chirurgické intervenci u ruptury plíce je zhoršení stavu pacienta (zvýšená cyanóza, narůstající dušnost, výskyt známek hypovolemického šoku), a to i přes adekvátní konzervativní opatření. Operace se provádí urgentně v celkové anestezii. Ve většině případů se anterolaterální řez používá k disekci jedné nebo více žeberních chrupavek v bezprostřední blízkosti hrudní kosti. Řez začíná na úrovni poranění, začíná od střední axilární linie, pokračuje podél mezižeberního prostoru a končí u hrudní kosti.

Do rány se zavede navíječ, krev se odstraní, identifikují se poškozené tepny a v celém rozsahu se podváží. Poté je palpován plicní parenchym, který identifikuje poškozenou oblast. Další operační taktika závisí na umístění (blíže ke kořeni nebo na periferii), závažnosti poškození (hluboké nebo povrchové) a přítomnosti nebo nepřítomnosti poranění průdušek. Při menším poškození se plicní rána sešije pomocí tenkých hedvábných nití. U těžkých ran a zhmoždění plicního parenchymu se provádí klínovitá resekce plicního laloku.

Ve zvláště závažných případech s ranami lokalizovanými na kořeni plic v kombinaci s poškozením segmentálního bronchu a cévy je nutná lobektomie (odstranění laloku plic). Pokud je to možné, ve vzácných případech se omezují na podvázání krevních cév a sešití průdušek. Bronchus se obalí plicním parenchymem a sešije, přičemž je třeba dbát na to, aby nedošlo ke stlačení lumen bronchu. Rána je šita ve vrstvách a drenáž je instalována v pleurální dutině. Během prvních pěti dnů jsou antibiotika injikována do pleurální dutiny.

V pooperačním období je pacientovi zajištěna poloha v polosedě pro usnadnění dýchání, podávání zvlhčeného kyslíku a podávání antibiotik, léků proti bolesti a léků na srdce. Po stabilizaci stavu jsou zahájena dechová cvičení a fyzikální terapie. Pravidelně se provádí objektivní vyšetření (hodnotí se puls, teplota, auskultační a poklepové údaje), předepisuje se opakovaná skiaskopie a RTG hrudníku pro včasné odhalení možných komplikací.

Tuberkulom plic – je zapouzdřené kaseózní ložisko v plicní tkáni o průměru větším než 1 cm, vzniklé v důsledku různých forem tuberkulózy. Plicní tuberkulóza je nejčastěji asymptomatická, takže ve většině případů je objevena náhodou. S progresí je doprovázena známkami intoxikace, subfebrilní teplotou, kašlem a hemoptýzou. Hlavní metodou pro detekci plicního tuberkulózy je radiologická. Je pozorována pozitivní tuberkulinová reakce; MBT nejsou vždy detekovány ve sputu. Ve vztahu k plicním tuberkulomům se používá konzervativní taktika (specifická chemoterapie), v některých případech i chirurgický přístup (segmentektomie, lobektomie).

ICD-10

A15 Tuberkulóza dýchacích orgánů potvrzená bakteriologicky a histologicky

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky plicního tuberkulomu
• diagnostika
• Léčba plicního tuberkulózy
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Plicní tuberkulom je nezávislá forma plicní tuberkulózy, která je ohniskem kaseózní nekrózy, ohraničené z plicní tkáně vazivovým pouzdrem. Plicní tuberkulom je detekován u 4–6 % pacientů s primárně diagnostikovanou tuberkulózou dýchacích orgánů. Převažujícím kontingentem jsou mladí lidé ve věku 25-40 let.

Ve více než polovině případů je plicní tuberkulóza detekována během preventivní fluorografie, protože není doprovázena zjevnými klinickými projevy. Rozpad tuberkulózy zároveň způsobuje exacerbaci tuberkulózního procesu a představuje nebezpečí nejen pro pacienta (kvůli bronchogennímu šíření), ale také pro lidi kolem něj (kvůli nakažlivosti). Tyto okolnosti vylučují možnost pasivního pozorování pacientů s asymptomatickými plicními tuberkulomy a vyžadují aktivní postavení ze strany ftizeologů-pulmonologů.

Příčiny

Většina plicních tuberkulomů vzniká jako výsledek evoluce sekundárních forem tuberkulózy (infiltrativní, fokální, diseminovaná, kavernózní), méně často se tvoří z primárního tuberkulózního komplexu a tuberkulózy plicní výstelky. Navíc 80 % tuberkulózy je výsledkem nedostatečné léčby plicní tuberkulózy a pouze 20 % se objeví bez předchozí terapie. Známá role v patogenezi onemocnění je připisována hypersenzibilizaci organismu. Mezi faktory, které napomáhají vzniku tuberkulózy v plicích, řadí vědci metabolické poruchy: konkrétně se tato forma tuberkulózy rozvíjí poměrně často u pacientů s cukrovkou.

Patogeneze

Organizace plicního tuberkulomu odráží reakci organismu na dlouhodobé přetrvávání Mycobacterium tuberculosis v plicní tkáni. Specifická antituberkulózní terapie může poměrně rychle vést k resorpci perifokálního zánětu a vzniku infiltrátu s velkým množstvím kaseózně-nekrotických mas. V průběhu času se kolem centrální zóny kaseózního ohniska vytvoří vrstva granulace a podél periferie se vytvoří kolagenová vlákna, která se pak stanou fibrotizujícími. V řezu se tedy plicní tuberkulom skládá z kaseózního jádra obklopeného dvouvrstvým pouzdrem: vnitřní vrstva je tvořena tuberkulózními granulacemi a vnější vrstva vláknitými vlákny. Proces tvorby plicního tuberkulomu obvykle trvá 1 až 3 roky.

Makroskopicky je plicní tuberkulom jednoduchá, méně často mnohočetná, kulatá nebo oválná léze, o průměru větším než 1-1,5 cm. Tuberkulomy jsou lokalizovány v periferních částech plic a jsou detekovány se stejnou frekvencí jak v levé, tak v pravé plíci.

Klasifikace

Z patomorfologického hlediska se plicní tuberkulomy dělí na infiltračně-pneumonické, solitární (homogenní a vrstvené) a konglomerátní. Infiltrativně-pneumonická forma vzniká v důsledku neúplné involuce infiltrativní tuberkulózy; charakterizované střídáním oblastí kaseózních lézí s granulomy epiteloidních buněk a přítomností tenkého vazivového pouzdra. Osamělý (jediný) tuberkulom může mít homogenní nebo vrstvenou strukturu. V prvním případě je reprezentován kaseózně-nekrotickým jádrem obklopeným dvouvrstvým pouzdrem; ve druhém jsou koncentricky umístěné oblasti kaseózní tkáně oddělené vláknitými vlákny, což ukazuje na vlnovitý průběh procesu. Konglomerátní tuberkulom je několik blízko umístěných ložisek kaseózní tkáně uzavřené ve společné kapsli.

Pravý plicní tuberkulom je třeba odlišit od pseudotuberkulomu (kazeomu), který vzniká v důsledku obliterace drenážního bronchu a plnění dutiny kaseózním materiálem. Podle velikosti se plicní tuberkulomy dělí na malé (do 2 cm v průměru), střední (do 4 cm v průměru), velké (do 6 cm v průměru) a obří (nad 6 cm v průměru). .

Klinický průběh plicního tuberkulomu může být:

• stabilní – při absenci progrese klinických a radiologických příznaků tuberkulózy;
• progresivní – když se pouzdro uvolní, kaseózní materiál se roztaví a uvolní se přes drenážní bronchus s vytvořením dutiny a bronchogenním výsevem okolní plicní tkáně;
• regresivní – v případě kalcifikace kaseózní tkáně a hyalinizace vazivového pouzdra.

Příznaky plicního tuberkulomu

Nádor je charakterizován asymptomatickým nebo minimálně symptomatickým průběhem. V prvním případě pacienti nepředstavují žádné stížnosti. Ve druhém případě, mimo exacerbaci, může být pozorována únava, pocení, ztráta chuti k jídlu, vzácný kašel (suchý nebo se slabým sputem) a periodická subfebrilní teplota. Subpleurální lokalizace plicního tuberkulomu způsobuje na postižené straně výskyt bolesti tahající nebo bolestivé povahy spojené s dýcháním.

V období rozpadu tuberkulomu se intoxikace stává výraznější, přetrvávající zvýšení teploty, kašel se sputem, u některých pacientů se rozvine hemoptýza. Progresivní průběh plicního tuberkulomu může přispět k rozvoji kaseózní pneumonie, fibrokavernózní nebo diseminované plicní tuberkulózy. Za příznivých podmínek je možná regrese léze.

diagnostika

Diagnóza plicního tuberkulózy je spojena s určitými obtížemi způsobenými častou absencí tuberkulózní anamnézy a slabě vyjádřenými klinickými a fyzikálními údaji. Tuberkulinová diagnostika může poskytnout různé výsledky: nejčastěji je detekována zvýšená nebo hyperergická citlivost na tuberkulin, avšak na pozadí chemoterapie může být Mantouxův test středně nebo slabě pozitivní.

Fyzikální vyšetření může odhalit zkrácení plicních zvuků, oslabení dechových zvuků nad lézí a příležitostně suché nebo vlhké sípání a hluk z pleurálního tření. Změny v klinickém a biochemickém obrazu krve jsou významnější u progresivního plicního tuberkulomu: je zaznamenána středně závažná leukocytóza, lymfopenie, monocytóza, zvýšená ESR a hypoalbuminémie. MBT není vždy možné detekovat ve sputu a bronchiálních výplachech, a to ani ve fázi rozpadu tuberkulomu.

CT vyšetření hrudních orgánů. Fokální prostor zabírající léze horního laloku (S3) levé plíce s kalciovými inkluzemi (ověřený tuberkulom)

Základem pro ověření diagnózy zůstává RTG hrudníku. Charakteristickým radiologickým znakem je přítomnost omezeného ztmavnutí pravidelného kulatého tvaru s jasnými obrysy a převážně homogenní strukturou. V akutním stadiu se obrysy plicního tuberkulomu rozostřují v důsledku výskytu perifokální infiltrace.

Diferenciální diagnostika tuberkulomů se provádí s plicním hamartomem, periferním karcinomem plic, metastázami do plic, aspergilomem a echinokokovou cystou. Bronchoskopie, CT plic, torakoskopie a plicní biopsie pomáhají vyloučit netuberkulózní proces. V posledních letech se pro účely etiologické verifikace infekčního procesu používají krevní testy in vitro (quantiferon, T-SPOT.TB), které pomáhají s vysokou mírou pravděpodobnosti identifikovat tuberkulózní infekci.

Léčba plicního tuberkulózy

Při určování taktiky léčby se bere v úvahu mnoho faktorů: velikost plicního tuberkulomu, fáze průběhu, trvání anamnézy atd. Konzervativní taktika se používá pro ohniska menší než 2 cm režim chemoterapie: během prvních dvou měsíců užívání 4 antituberkulotik z hlavních skupin (rifampicin, ethambutol, isoniazid a pyrazinamid), dále po dobu čtyř až šesti měsíců – 2 tuberkulostatika (rifampicin nebo ethambutol v kombinaci s isoniazidem). Pro urychlení involuce plicního tuberkulomu se ve druhé fázi léčby provádí protizánětlivá terapie: tuberkulinace, aplikace BCG vakcíny, injekce lidázy, FTL (induktotermie, ultrazvuk).

Podle moderních standardů přijatých ve ftizeiopulmonologii je chirurgická léčba indikována, když je průměr plicního tuberkulomu větší než 2-3 cm, jeho tendence k progresi, rezistence na chemoterapii po dobu 4-6 měsíců a přítomnost mnohočetných ložisek. Rozsah chirurgické intervence se může lišit od klínové resekce a segmentektomie až po lobektomii. Po operaci je předepsána tuberkulostatická terapie po dobu až 6 měsíců, aby se zabránilo relapsu.

Prognóza a prevence

Včasná předepsaná léčba a chirurgický zákrok nám umožňují doufat v úplné klinické vyléčení v 95 % případů; relapsy jsou vzácné. Bez vhodné léčby je spontánní regrese plicního tuberkulomu vzácná; Ve většině případů se dříve nebo později rozvine některá z forem aktivní plicní tuberkulózy. Preventivní směr je společný pro všechny formy tuberkulózní infekce. Pro včasné zjištění změn na plicích se doporučuje každoroční preventivní fluorografie.

1. Plicní tuberkulom – měli byste navštívit chirurga / Kalabukha I.A., Ivaschenko V.E. — 2010.

2. Plicní tuberkulomy v podmínkách oblasti Dálného severu na příkladu Jakutsko (patogeneze, morfologie, klinický obraz, léčba): Abstrakt disertační práce/ Vinokurov I.I. — 2011.

3. Tuberkulom plic jako forma tuberkulózního procesu / Kholodok O.A., Grigorenko A.A., Cheremkin M.I. // Bulletin of Physiology and Patology of Respiration. — 2014.

4. Morfologické aspekty aktivity plicních tuberkulomů / Kholodok O.A., Cheremkin M.I. // Bulletin of Physiology and Patology of Respiration. — 2013.