Antiepileptika – Neurologické poruchy – MSD Manual Professional Edition

Žádný jediný lék nemůže kontrolovat všechny typy záchvatů a různí pacienti vyžadují různé léky. Někteří pacienti potřebují více léků. (Viz také praktický pokyn pro léčbu refrakterní epilepsie od American Academy of Neurology a American Epilepsy Society [1, 2].)

Vzácně může antikonvulzivní lék, který je účinný u jednoho typu záchvatu, zhoršit jiný typ záchvatu.

Obecné referenční materiály

1. 1. Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al: Aktualizace praktických pokynů: Účinnost a snášenlivost nových antiepileptik I: Léčba nově vzniklé epilepsie. Zpráva podvýboru pro vývoj, šíření a implementaci pokynů Americké akademie neurologie a Americké společnosti pro epilepsii. Neurology 91 (2):74–81, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000005755 Epub 2018 Jun 13.
2. 2. Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al: Souhrn aktualizace praktických pokynů: Účinnost a snášenlivost nových antiepileptik II: Epilepsie odolná vůči léčbě. Epilepsie Curr 18 (4):269–278, 2018. doi: 10.5698/1535-7597.18.4.269

Principy dlouhodobé antikonvulzivní terapie

Existuje několik obecných pokynů pro používání antikonvulziv (také nazývaných antiepileptika nebo antikonvulziva):

• V 60 % případů použití jednoho léku vybraného na 1. nebo 2. pokus umožňuje dosáhnout kontroly nad útoky.
• Pokud není možné zvládnout rozvoj ataky jedním lékem (u 30–40 % pacientů), může být nutné předepsat 2 nebo více léků.
• V případě neléčitelných záchvatů (refrakterních na adekvátní medikamentózní terapii dvěma nebo více léky) by měl být pacient odeslán do epileptického centra, kde se rozhodne o možnosti chirurgické léčby.

Některé léky (např. fenytoin, valproát), užívané intravenózně nebo perorálně, jsou schopny dosáhnout cílového terapeutického rozmezí poměrně rychle. Jiné (např. lamotrigin, topiramát) by měly být zahájeny relativně nízkou dávkou a postupně zvyšovány během několika týdnů na standardní terapeutickou dávku založenou na tělesné hmotnosti pacienta. Dávky by měly být titrovány na maximum, které pacient toleruje. U některých pacientů se projeví příznaky toxických účinků léku, i když je jeho koncentrace v krvi nízká; jiní dobře snášejí titraci dávky. Pokud záchvaty pokračují, pak se denní dávka po malých krocích zvyšuje.

Požadovaná dávka léku je považována za nejmenší, při které nejsou pozorovány záchvaty a nežádoucí reakce jsou minimálně vyjádřeny, bez ohledu na hladinu léku v krvi. Jedinou kontrolní metodou je stanovení hladiny léku v krvi. Jakmile je identifikována reakce na lék, sledování klinického průběhu je produktivnější než měření hladin léku v krvi.

Zdravý rozum a preventivní opatření

• Dávka léku by měla být stanovena pomocí klinických kritérií (nejnižší dávka, která zastaví záchvaty a způsobí nejméně vedlejších účinků), bez ohledu na hladinu léku v krvi.

Pokud se toxicita rozvine před dosažením kontroly záchvatů, snižte dávku na úroveň předchozí dávky před výskytem toxicity. Poté se přidá další lék v malé dávce a postupně se zvyšuje, dokud nejsou záchvaty kontrolovány. Pacienti by měli být pečlivě sledováni, protože tyto dva léky mohou interagovat tím, že interferují s rychlostí metabolického rozpadu jednoho z nich. Dávka počátečního léku se postupně snižuje a časem se lék úplně vysadí.

Je-li to možné, je třeba se vyvarovat předepisování více léků současně, protože se výrazně zvyšuje výskyt nežádoucích účinků, špatné adherence a lékových interakcí. Předepsání druhého antikonvulziva je účinné pouze u 10 % pacientů, což více než zdvojnásobuje riziko nežádoucích účinků. Hladinu antikonvulziv v krvi ovlivňuje mnoho dalších léků a naopak. Před předepsáním nového léku by si lékaři měli být vědomi všech potenciálních lékových interakcí.

Jakmile je dosaženo kontroly záchvatů, pacient by měl pokračovat v užívání léku bez přerušení, dokud se záchvaty neobjeví znovu po dobu nejméně 2 let. V tuto chvíli lze zvážit vysazení léku. Dávky těchto léků lze postupně snižovat o 10 % každé 2 týdny.

Lze však očekávat, že se záchvaty vrátí, pokud mají pacienti některý z následujících stavů:

• Pacientka trpí epilepsií od dětství
• Pro úplnou kontrolu záchvatů je třeba užít > 1 lék
• Předchozí anamnéza záchvatů při užívání antikonvulziv
• Objevuje se fokální nástup nebo myoklonické záchvaty
• Základní statická (neprogresivní) encefalopatie
• Abnormální výsledky elektroencefalogramu (EEG) za poslední rok
• Strukturální poškození (zjištěno zobrazovacími studiemi)

Pokud se záchvaty opakují u pacienta, který ukončil léčbu, je třeba zvážit průběžné obnovení léčby.

Výběr léku pro dlouhodobou léčbu

Volba lékové terapie první volby závisí na typu záchvatu (viz tabulka Výběr antikonvulziv pro léčbu záchvatů). Mezi další faktory, které ovlivňují volbu léku, patří vedlejší účinky, lékové interakce, komorbidity, plány plození dětí a preference pacientů.

Tradičně se antiepileptika rozdělují na staré a nové léky podle toho, kdy byly dostupné. Některé ze skupiny tzv. nových léků jsou však dostupné již řadu let.

Širokospektrální antikonvulziva (které jsou účinné u fokálních záchvatů a různých typů záchvatů s generalizovaným nástupem) zahrnují lamotrigin, levetiracetam topiramát, valproát a zonisamid.

• Lamotrigin
• levetiracetam
• topiramát
• Soli kyseliny valproové
• zonisamid

na záchvaty s fokálním začátkem и tonicko-klonické záchvaty s generalizovaným začátkem Novější antikonvulziva (klobazam, klonazepam, ezogabin, felbamát, lacosamid, lamotrigin, levetiracetam, oxkarbazepin, pregabalin, tiagabin, topiramát, zonisamid) nemají oproti tradičním žádnou výhodu. Užívání nových léků je však spojeno s menším počtem nežádoucích reakcí a je pacienty lépe tolerováno.

Epileptické (dříve nazývané infantilní) křeče, atonické záchvaty и myoklonické záchvaty obtížné léčit. Lékem volby je v tomto případě valproát nebo vigabatrin (neregistrovaný v Ruské federaci), následovaný klonazepamem. U epileptických křečí jsou často účinné kortikosteroidy po dobu 8 až 10 týdnů. Optimální dávkovací režim je sporný. Adrenokortikotropní hormon (ACTH) lze podávat v dávce 20–60 jednotek intramuskulárně jednou denně. Udržování ketogenní diety (s vysokým obsahem tuku, což vede ke ketóze) může být také účinné, ale je obtížné ji dlouhodobě dodržovat.

Obvykle kdy juvenilní myoklonická epilepsie Doporučuje se celoživotní léčba valproátem nebo jiným antikonvulzivem. Karbamazepin, oxkarbazepin nebo gabapentin mohou záchvaty zhoršit. Lamotrigin může být použit jako monoterapie druhé linie (např. u žen v reprodukčním věku) nebo adjuvantní terapie u juvenilní myoklonické epilepsie, u některých pacientů s tímto onemocněním však může zhoršit myoklonické záchvaty.

na febrilní křeče Nedoporučuje se užívat léky, pokud se v nepřítomnosti následně nevyvinou další záchvaty. Dříve mnoho lékařů předepisovalo dětem s komplikovanými febrilními křečemi fenobarbital nebo jiný antikonvulzivní lék k prevenci nefebrilních křečí, ale tento režim se neprokázal jako účinný a dlouhodobé užívání fenobarbitalu zhoršuje schopnosti učení.

na ataky spojené s odnětím alkoholu , použití antikonvulzivních léků se nedoporučuje. Místo toho léčba samotných abstinenčních příznaků zabraňuje rozvoji záchvatů. Léčba obvykle zahrnuje užívání benzodiazepinů.